Клиническая психология

Врач психиатр детский участковый Куперман Р.В.

ОГБУЗ «Ангарская областная психиатрическая больница», Россия.

Клинико-психологические особенности аутизма у детей и эффективность медико-психологического оздоровления.

Детский аутизм в связи с определёнными трудностями своевременной диагностики и отсутствием детально разработанной системы специализированной помощи, высокой инвалидизацией детей, бесспорно, остаётся одной из самых актуальных проблем в детской психиатрии.

В МКБ-10 детский аутизм определяется как общее расстройство развития с наличием аномального и/или нарушенного развития, которое проявляется в возрасте до трёх лет, и аномальным функционированием во всех трёх сферах социального взаимодействия, общения и ограниченного, повторяющегося поведения. К настоящему времени клинические и эпидемиологические исследования аутизма у детей показывают его большую встречаемость -21-26 на 10000 детской популяции (Gillberg Ch., 1990г.). У мальчиков расстройство развивается в 3-4 раза чаще, чем у девочек. Патогенетические механизмы до сих пор остаются недостаточно ясными, сохраняется предположение о поломке биологических механизмов аффективности, - о первичной слабости инстинктов, - об информационной блокаде, связанной с расстройством восприятия, - о недоразвитии речи, - о центральном нарушении слуховых впечатлений, которое ведёт к блокаде потребности в контактах, - о нарушении активирующих влияний ретикулярной формации и многие другие.

В МКБ-10 аутизм в детстве представлен шифрами F 84.0 Детский аутизм (включаются аутистическое расстройство, инфантильный аутизм, инфантильный психоз, синдром Каннера), ш. F 84.1 Атипичный аутизм (включаются атипичный детский психоз, умеренная умственная отсталость с аутистическими чертами), ш. F 84.2 Синдром Ретта, ш. F 84.3 Другое дезинтегративное расстройство детского возраста (дезинтегративный психоз, синдром Геллера, детская деменция(деменция инфантилис), симбиотический психоз), ш. F 84.4 Гиперактивное расстройство, сочетающееся с умственной отсталостью и стереотипными движениями, ш. F 84.5 Синдром Аспергера (аутистическая психопатия, шизоидное расстройство детского возраста), ш. F 84.8 Другие общие расстройства развития, ш. F 84.9 Общее расстройство развития неуточнённое.

При детском аутизме всегда отмечаются качественные нарушения социального взаимодействия: неадекватная оценка социо-эмоциональных сигналов, что заметно по отсутствию реакций на эмоции других людей и/или отсутствие модуляции поведения в соответствии с социальной ситуацией, особенно характерно отсутствие социо-эмоциональной взаимности. Обязательны качественные нарушения в общении: отсутствует социальное использование имеющихся речевых навыков, отсутствие эмоциональной реакции на вербальные и невербальные попытки других людей вступить в беседу, нарушенное использование тональностей и выразительности голоса, отсутствие сопровождающей жестикуляции. В речи сохраняются эхолалии, фразы-штампы. Характерны явления протодиакризиса с недостаточным различением одушевлённых и неодушевлённых объектов. Поведение и игру характеризуют косные стереотипы, симптомы тождества, отсутствие подражания, недостаток реакций или повышенная чувствительность на дискомфорт и комфорт. Игра часто протекает с характером патологического влечения. В игре и поведении отсутствует единство, внутренняя логика, таких детей привлекают игры с водой, механизмами. Форма общения с родными, матерью симбиотическая или индифферентная. Смена привычного жизненного стереотипа, появление новых объектов, посторонних лиц сопровождается удалением от них, либо хаотической реакцией недовольства и страха с агрессией и самоагрессией.

Во внешнем облике отмечаются застывшая мимика, взгляд, обращённый в пустоту, внутрь себя, отсутствие реакции «глаза в глаза». Дети говорят о себе в третьем лице и лишь позднее учатся говорить про себя «я». Моторика угловатая, неритмичная, со стереотипными движениями. Кроме того, у детей с аутизмом часто наблюдаются нарушения сна (инверсия цикла сна и бодрствования, затруднённое засыпание, прерывистый сон), изменён аппетит, на протяжении многих лет у детей выборочный рацион с предпочтением одних и тех же видов пищи, страхи. Многие обычные окружающие предметы, явления и некоторые люди вызывают у них постоянное чувство страха. Нередко чувство страха возникает в результате навязчивой идеи.

При аутизме могут быть разные уровни умственного развития, но примерно в ¾ случаев имеется умственная отсталость.

Клиническая картина синдрома Аспергера может быть отнесена к конституциональной патологии характера аутистического типа или эволютивному аутистическому дизонтогенезу. Здесь нет общей задержки или отставания в речи, или в когнитивном развитии. Большинство детей имеют нормальный общий интеллект. Состояние чаще встречается у мальчиков (в отношении 8:1). У всех детей с синдромом Аспергера с годами идёт формирование психопатической личности аутистического круга, что равнозначно формированию психопатии шизоидного круга в разной степени её выраженности.

В случае коморбидности аутистического синдрома с органическим поражением ЦНС также представлены не все феномены классического аутизма, не всегда наблюдается асинхрония в развитии различных сфер жизнедеятельности ребёнка. Присутствует торпидность в личностной структуре, более выражена тотальность умственной задержки развития. Возможны дисфорические расстройства настроения, аутистическиподобные проявления не полны, прерывисты, изменчивы, сменяются более адекватным поведением. Отсутствует парадоксальная негативность, нет позитивных психопатологических расстройств.

По МКБ-10 аутистическиподобные симптомы отнесены в рубрику 84.1- «Атипичный аутизм», подрубрику - «Умеренная умственная отсталость (УМО) с аутистическими чертами». В них аутизм представляет собой один из многих признаков болезни - основного заболевания нешизофренического спектра. Здесь отсутствуют явления диссоциации в структуре нарушенного развития, возможна нивелеровка симптомов аутизма в динамике развития основного заболевания, как бы и не обязательно его начало с первых лет жизни, и/или отсутствуют достаточно отчётливые нарушения в одной или двух из трёх психопатологических сфер, необходимых для диагноза аутизм.

С.С. Никольской (1985г.) предложена классификация РДА, дифференцирующая четыре основные группы. Критериями деления избраны характер и степень нарушений взаимодействия с внешней средой, и тип самого аутизма.

1 группа - характерны отрешённость от окружающего, полное отсутствие потребности в контакте, полевое поведение, мутизм, отсутствие навыков самообслуживания; 2 группа - с преобладанием многочисленных стереотипий, нередким симбиозом с матерью; 3 группа - с преобладанием сверхценных интересов, фантазий, повышением влечений; 4 группа - с чрезвычайной ранимостью к окружающим, тормозимостью в контактах, робостью, поисками защиты у близких, стремлением к выработке социально положительных стереотипов поведения. К.С. Лебединская считает, что 1 группа составляет (8%) и нозологически обусловлена злокачественно текущей шизофренией, 2 группа (62%) может быть обусловлена как шизофренией, так и органическим поражением ЦНС, у 3 группы (10%) нозологическая квалификация представляет определённые трудности. Речь может идти как о вялотекущей шизофрении, так и об аутистической психопатии (вариант синдрома Аспергера), 4 группа (21%) очевидно представляет собой особую форму конституциональной аномалии развития (истинный «синдром Каннера»), а при лёгкой выраженности - вариант аутистической психопатии Аспергера.

Я считаю, что синдром Каннера, синдром Аспергера, аутизм, обусловленный органическим заболеванием головного мозга и атипичный аутизм, являются основными видами аутизма в детстве, с которыми встречается на практике участковый детский психиатр. Поэтому так важно чёткое знание их психопатологических особенностей для своевременной постановки правильного диагноза, правильного выбора терапии и социальной реабилитации.

Хочу привести пример своего наблюдения за детьми, страдающими аутизмом, состоящими на учёте на обслуживаемом мною участке. За 18 лет работы, с 1998г по 2016г, я наблюдала шесть пациентов, из которых четверо уже переданы во взрослую службу. Мальчиков 5, девочка 1(соотношение 5:1). В настоящее время показатель 2,7 на 10000 детского населения. У всех детей наблюдается отягощённый перинатальный анамнез в следующих вариантах: 1. УПБ + недоношенность + длительный безводный период + асфиксия в родах + краснуха в 1г 8мес; 2. УПБ + недоношенность + асфиксия в родах; 3. тяжёлый грипп в первом триместре беременности + тугое обвитие пуповиной вокруг шеи + родовая краниоспинальная травма; 4. родовая травма; 5. токсикоз во время беременности + кесарево сечение; 6. выраженное психоэмоциональное напряжение на протяжении всей беременности + УПБ + маловодие + родовая травма. Психопатологически наследственность была отягощена в трёх случаях личностными особенностями шизоидного типа у отцов, в двух случаях шизофренией по линии матери (у тёти, а во втором случае у бабушки). Таким образом, эти данные подтверждают мнение, что аутизм у детей является следствием особой патологии, в основе которой лежит недостаточность ЦНС, которая может быть вызвана широким кругом причин, в том числе врождённой аномальной конституцией и органическим поражением ЦНС в результате перинатальной патологии.

Все матери были заботливыми, чуткими и лишь в одном случае можно было думать о некоторой эмоциональной холодности. Замечено, что дети были достаточно поздно впервые осмотрены детским психиатром: на пятом году жизни, на шестом, в 7 лет, 8 и 9 лет. Это, возможно, объясняется ещё и тем, что клиническая картина синдрома Каннера окончательно формируется между 2-3 годами жизни и в течение нескольких лет (до 5-6 летнего возраста) наиболее выражена. А при синдроме Аспергера особенности развития и странности поведения, как правило, начинают проявляться на 2-3 году и более чётко - к младшему школьному возрасту.

Данные подробного изучения анамнеза, наблюдения за детьми, диагностические критерии, указанные в МКБ-10, дали мне основание вынести диагноз синдрома Каннера в 1 случае, синдром Аспергера в 2х случаях, детский аутизм, обусловленный органическим заболеванием головного мозга, в 3х случаях (1девочка и 2 мальчика).

ДОУ посещали до школы, несмотря на серьёзные трудности в адаптации, трое детей. В двух случаях были попытки отдать ребёнка в ДОУ в 1,5г,5лет, 6 лет, но дети не могли адаптироваться, ни с кем не общались, отказывались есть, не обслуживали себя, кричали, плакали, не выполняли инструкций взрослых, могли быть агрессивными. Со слов мамы девочки с диагнозом: ш. F 84.01, «забирала с того же места, где оставляла». Через несколько месяцев родители были вынуждены отказаться от посещения ДОУ детьми.

В дальнейшем два ребёнка с синдромом Аспергера учились индивидуально в общеобразовательной школе, окончили 9 и 11 классов, два ребёнка с диагнозом ш. F 84.0 и ш. F 84.01 обучались индивидуально по программе специальной коррекционной школы восьмого вида, два мальчика с диагнозом: ш. F 84.01 не начинали обучение, но самостоятельно научились читать и считать в пределах 100. Таким образом, умственная отсталость наблюдалась в 66,7%.

Аутоагрессия наблюдалась у ребёнка с диагнозом: ш. F 84.01 (удары по голове, кусал свои руки), выраженная гетероагрессия у мальчика с диагнозом: ш. F 84.5, у этих же детей наблюдалась сексуальная расторможенность.

Наблюдались стереотипное поведение и игры: подпрыгивание, кружение, бег по этажам в школе кругами по 5-6 раз, длительная ходьба по городу с рюкзаком за плечами (один и тот же маршрут), собирание выключателей (строил крышу дома), рисунки необычных деревьев, выстраивание дома из спичек. Мальчик с синдромом Аспергера интересовался справочной литературой о кошках. У всех детей отмечались нарушения сна и приёма пищи.

Речевые расстройства значительно варьировали по степени тяжести и по своим проявлениям. Развитие речи было явно задержано в двух случаях у детей с диагнозом: ш. F 84.01, опережающее развитие наблюдалось у мальчика с синдромом Аспергера. Почти у всех детей становление речи проходило через период эхолалий. Нарушен тон и ритм речи. И только у девочки с диагнозом: ш. F 84.01 наблюдается выраженный элективный мутизм.

Все дети были обследованы на ПМПК, оформлены на инвалидность.

Согласно классификации РДА, предложенной С.С. Никольской (1985г), я распределила пациентов следующим образом: 1 группа - 1 чел. с диагнозом: ш. F 84.01 со снижением интеллекта до степени УМО (16,7%), 2 группа - 3 чел. (ш. F 84.0, 2 чел. с ш. F 84.01) - 50%, 3 группа - 1 чел. с диагнозом: ш. F 84.5 (16,7%), 4 группа - 1 чел. с диагнозом: ш. F 84.5 (16,7%). Эти данные подтверждают выводы К.С. Лебединской, что наибольший % представляют дети из 2 группы, и что наихудший прогноз развития имеют дети из 1 группы. Они нуждаются в постоянном уходе и надзоре, их социальная адаптация затруднена даже в домашних условиях. У детей из 2 группы прогноз на будущее лучше. При адекватной длительной коррекции они могут быть подготовлены к обучению в школе. В данном случае дети обучались индивидуально по специальной коррекционной программе восьмого вида. Дети из 3 и 4 групп обучались индивидуально по программе общеобразовательной школы.

Как известно, там, где речь идёт не о психической болезни, а об аномалии развития, на первый план в стимуляции психического онтогенеза выходит психолого-медико-педагогическая коррекция. В случае РДА её основной задачей является выведение аутичного ребёнка в контакты с внешним миром, формирование межличностных взаимоотношений, предпосылок целенаправленной социальной деятельности, воспитание и поддержание адекватных социальных установок и интересов. Медикаментозная терапия облегчает психолого-педагогическую коррекцию, способствуя снятию продуктивной болезненной симптоматики (тревоги, страхов, психомоторного возбуждения, навязчивых явлений), поднятию общего и психического тонуса, делает аутичного ребёнка более доступным к психотерапии, воспитанию и обучению. Конечно же, медикаментозная терапия должна учитывать индивидуальные параметры неврологического и соматического статуса ребёнка.

Всем своим пациентам я назначала интенсивное лечение ноотропами (кортексин, пантогам, пантокальцин, глицин, гамма-аминомаслянная кислота, но особое предпочтение отдаю церебролизину) до 4 раз в год, курсами по два месяца, а также витаминами. При повышенной возбудимости, двигательной расторможенности, ауто и гетероагрессивности хороший эффект оказывали тиоридазин, перициазин, особенно сероквель. В 4 случаях лечение проводилось непрерывно в течение многих лет (рисполепт, сероквель, флюанксол, тиоридазин). В одном случае нейролептики менялись (рисполепт → хлорпротиксен → тиоридазин), препараты отменялись в связи с плохой переносимостью и недостаточной эффективностью. И только в одном случае у больного с синдромом Аспергера лечение нейролептиками не проводилось в связи с отказом матери.

Из четырёх детей, переданных во взрослую службу, диагноз был изменён с ш. F 84.0 на ш. F 20.606 в связи с нарастанием негативной симптоматики, отчуждения, агрессивности; ш. F 84.01 на ш. F 71 с гипотонией психических процессов и аутистическими чертами; ш. F 84.5 на ш. F 21.8; ш. F 84.5 на ш. F 60.1.

Социально адаптирован только один пациент с диагнозом: ш. F 84.5, который, очевидно, относился к его лёгкому варианту. Подросток окончил 9 классов в общеобразовательной школе (индивидуальное обучение с первого класса, мать присутствовала на всех уроках, и только с 14 лет стал ходить на занятия в школу один), поступил в профессиональный лицей, обучение профессии сварщика (эту же профессию имеет его отец), увлекается велосипедным спортом, фотографией, ПК, от стационарного обследования по линии ГВК отказался, в дальнейшем на приём во взрослую психиатрическую службу не обращался. Таким образом, наш опыт показывает, что длительная поддерживающая медикаментозная терапия может профилактировать тяжёлые обострения и даже психоз.

В нашем отделении детские психиатры активно сотрудничают с клиническими психологами, которые помогают нам не только в диагностике, но и проводят коррекционные занятия, задачами которых являются: 1.установление контакта со взрослым; 2.смягчение общего фона сенсорного и эмоционального дискомфорта, тревоги, страхов; 3.стимуляция психической активности, направленной на взаимоотношение со взрослыми и сверстниками; 4.формирование целенаправленного поведения; 5. преодоление отрицательных форм поведения: агрессии, негативизма, расторможенности влечений. С этой целью используются различные приёмы аутотренинга и оперантной регуляции поведения.

Актуально, что в нашем отделении не только дети, страдающие аутизмом, но и их родители получают квалифицированную помощь психолога, психотерапевта, ведь от них требуется колоссальное терпение, внимание и внутренняя чуткость к больному ребёнку.

Работа бригадным методом (психиатр-психолог-психотерапевт) позволяет нам осуществлять комплексный подход в диагностике, лечении и социальной реабилитации детей, страдающих аутизмом. Только таким образом, конечно же, при активном сотрудничестве с семьёй и педагогами, можно помочь аутичному ребёнку адаптироваться в жизни, вовлечь его в коллективную деятельность, научить общаться.

Литература:

1. Башина В.М. »Аутизм в детстве», М. Медицина, 1999г., с.240.

2. Класс 5 МКБ-10, адаптированный для использования в РФ, МЗ РФ, 1998г, с.400-410.

3. Лебединская К.С., Никольская О.С. «Клинико-психологическая классификация», в Хрестоматии Шипициной Л.М. «Детский аутизм», г. Санкт-Петербург,1997г.

4.Лебединская К.С. « Медикаментозная терапия раннего детского аутизма», в Хрестоматии Шипицыной Л.М. «Детский аутизм», г. Санкт-Петербург,1997г.

5. Ремшмидт Хельмут «Аутизм. Клинические проявления, причины, лечение». М. «Медицина», 2003г, с.120.