Медицина/2. Хирургия

проф., д.м.н. Ершов В.В., Клейментьев Е.В.

Нижегородская государственная медицинская академия, Россия

Оптимизация лечения опухолевой непроходимости толстой кишки

У 10%-30% пациентов рак толстого кишечника впервые проявляется симптомами острой кишечной непроходимости [1].

Неотложная хирургия опухолевой толстокишечной непроходимости (ОТКН) связана со значительным риском осложнений и смертности (от 10% до 30% и выше), а также с высоким процентом создания постоянных или временных колостом (до 67%), особенно при левосторонней локализации опухоли, которая отмечается почти у 80% пациентов [2].

Обсуждение тактических аспектов этой проблемы продолжает оставаться на повестке дня всех значимых конференций и съездов [3].

Одной из проблем продолжает оставаться оценка тяжести состояния пациента, в зависимости от которого может быть выбран тот или иной объем оперативного вмешательства Распространенные на Западе шкалы оценки тяжести состояния SAPS, APACHE – II и т.д. пока по разным причинам мало используются в России, в том числе и из-за отсутствия должного обеспечения аппаратурой медицинских учреждений. Надо отметить, что принятие решения зависит в первую очередь от опыта старшего дежурного хирурга [4].

Целью нашей работы явилась оптимизация выбора метода оперативного вмешательства у больных с ОТКН путем внедрения интерактивной компьютерной программы, основанной на критериях риска развития летального исхода.

Материалы и методы

В основу исследования положены результаты лечения 184 пациентов в возрасте от 22 до 90 лет с ОТКН, оперированных в условиях больницы скорой медицинской помощи в период с января 2008 года по ноябрь 2013 г.

За прототип способа прогнозирования летального исхода при ОТКН нами выбран способ Н.П. Макаровой, Б.С. Троицкого, Е.Г. Быкова [4], который был нами модифицирован (удостоверение на рационализаторское предложение № 1053 от 15.04.2003, выдано ВМИ при НГМА).

Разработанная компьютерная программа «ОКН» на языке Turbo Pascal в среде Windows позволяет в течение 2-3 минут получить практические рекомендации. Программа в диалоговом (интерактивном) режиме предлагает хирургу ответить на 10 вопросов, которые отразили факторы, влияющие на риск возникновения летального исхода с высокими и достоверными коэффициентами корреляции. В зависимости от существующей ситуации пользователь выбирает ответ, нажимая на клавишу 1 (да) или 2 (нет). После ответа нажимают клавишу Enter и вновь отвечают на следующий вопрос. После ответа на последний вопрос и нажатии на клавишу Enter (сумма баллов, отражающая коэффициенты корреляции, подсчитывается автоматически компьютером) программа предлагает вариант оперативного пособия. Вариант операции заранее заложен в программу в соответствии с современными существующими положениями хирургического лечения ОТКН.

Для оценки результатов исследования пациенты были разделены на 2 группы. В контрольную группу вошли 120 пациентов, где принятие решения об объеме оперативного вмешательства принимал дежурный хирург, полагаясь на свой опыт. В основную группу составили 64 пациента оперированных с использованием программы «ОКН». Группы исследования были сопоставимы по полу и возрасту, наличию сопутствующей патологии, степени кишечной непроходимости, стадии онкологического процесса. Виды оперативных вмешательств в основной и контрольной группах представлены в таблицах 1,2.

Таблица 1. Виды оперативных вмешательств в контрольной группе

Операция	контрольная n=120
	Абс.	паллиативная	радикальная
Операция Гартмана	38(6)	6	32(6)
Правосторонняя гемиколэктомия с анастомозом	3	-	3
Правосторонняя гемиколэктомия обструктивная	9(5)	3(3)	6(2)
Левосторонняя гемиколэктомия с анастомозом	2	-	2
Левосторонняя гемиколэктомия обструктивная	20(4)	4(1)	16(3)
Обструктивная резекция поперечно-ободочной кишки	1(1)	-	1(1)
Субтотальная колэктомия с анастомозом	-	-	-
Субтотальная колэктомия обструктивная	2(1)	1(1)	1
Резекция сигмовидной кишки с анастомозом	-	-	1(1)
Колостомия	32(5)	32(5)	-
Обходной анастомоз	1	1	-
Илеостомия	12(3)	12(3)	-
Всего	120(24)	59(13)	61(13)

В скобках указано количество умерших больных

Выполнено 7 комбинированных операций (у 5- резекция участка тонкой кишки, у 2- спленэктомия), лимфодиссекция не выполнялась.

Таблица 2. Виды оперативных вмешательств в основной группе

Операция	Основная группа n=64
	Абс.	паллиатив	радикальная
Операция Гартмана	27(3)	8 (1)	19(2)
Правосторонняя гемиколэктомия с анастомозом	13	1	12
Правосторонняя гемиколэктомия обструктивная	-	-	-
Левосторонняя гемиколэктомия с анастомозом	5	-	5
Левосторонняя гемиколэктомия обструктивная	5	2	3
Субтотальная колэктомия с анастомозом	1	-	1
Субтотальная колэктомия обструктивная	2	-	2
Резекция сигмовидной кишки с анастомозом	3	-	3
Двуствольная колостомия	4(2)	4 (2)	-
Обходной анастомоз	2	2	-
Илеостомия	2	2	-
Всего	64(5)	19(3)	45(2)

Расширенные и комбинированные вмешательства выполнены у 21 пациента (11 лимфодиссекций, 14 – дополнительное удаления других органов: придатки матки, аппендикс, участок тонкой кишки, резекция печени, мочеточника, мочевого пузыря, у 9 из них в сочетании с лимфодиссекцией).

Результаты и обсуждение

Не летальными осложнениями в основной группе были следующие: нагноение послеоперационной раны(6), абсцесс малого таза (2) пациента, параколостомическая флегмона (1), пневмония – 5 пациентов. В этой группе были такие осложнения как несостоятельность илеотрансверзоанастомоза(1), культи прямой кишки (1), кровотечение из язвы желудка(1), эвентрация(1) пациенту. Данные осложнения потребовали релапаротомии в 3 случаях, в 1 случае - ушивания эвентрации. В послеоперационном периоде наблюдалась острая задержка мочи в 3 случаях у пациентов, которые страдали ДГПЖ, которые закончились эпицистостомией у 2 больных. В одном случае на вводном наркозе произошла остановка сердечной деятельности, клиническая смерть, после проведения непродолжительных реанимационных мероприятий дыхательная и сердечная деятельность восстановилась, выполнена правосторонняя гемиколэктомия. В послеоперационном периоде у этой пациентке развилась правосторонняя нижнедолевая пневмония. Пациентка выписана на 21 сутки в удовлетворительном состоянии. У ряда пациентов было сочетание нескольких послеоперационных осложнений: например таких как нагноение послеоперационной раны и перитонита, нагноение и эвентрация и др. Послеоперационные пневмонии - развились у 5 пациентов. Последний факт связываем с большим объемом оперативных вмешательств в основной группе.

Не летальные осложнения в контрольной группе: несостоятельность илеотрансверзоанастомоза (1) - выполнена релапаротомия с разобщением анастомоза; нагноение раны абсцесс малого таза (4 пациента) – релапаротомия; дренирование абсцесса послеоперационной раны (20); флегмона передней брюшной стенки (1), пневмония (2). У ряда пациентов эти осложнения были сочетанными.

Достоверных различий в развитии осложнений не было, хотя в основной группе значительно снизилось количество нагноений послеоперационных ран, что связываем с планомерной периоперационной антибиотикопрофилактикой.

Летальными осложнениями в основной группе были следующие: неоднократное ушивание эвентрации, на фоне прогрессирующего перитонита в результате распада и перфорации опухоли(1), прогрессирующая почечная недостаточность(1), тромбоэмболия легочной артерии(1), прогрессирующая полиорганная недостаточность (1), прогрессирующая двусторонняя пневмония у пациентки 90 лет, которой была выполнена колостомия под местной анестезией. Продолжительность пребывания в стационаре составила от 1 до 10 койко-дней.

При анализе летальности в контрольной группе в большинстве случаев преобладали осложнения, такие как прогрессирующий перитонит в результате диастатического разрыва кишки или перфорации опухоли(13). Явления перитонита развившиеся в послеоперационном периоде на фоне недостаточности культи сигмовидной или прямой кишки при обструктивных резекциях (2), либо недостаточности межкишечного анастомоза (2). У 8 пациентов причиной смерти служило прогрессирование исходной полиорганной недостаточности, эвентрация на фоне тяжелого общего состояния и единственной почки(1).

При анализе летальных осложнений нами выявлены тактические и технические ошибки. В основной группе тактических ошибок не отмечено. В контрольной группе отмечены 5 тактических ошибки, это неадекватный объем резекции толстой кишки при ее некрозе и диастатической перфорации, приведший в последующем к релапаротомии с резекцией нежизнеспособных участков кишки, или гибели пациентов, где диагноз неадекватной резекции был поставлен на вскрытии. Технические ошибки отмечены у пациента с недостаточностью тонкокишечного анастомоза при комбинации резекции тонкой кишки с операцией Гартмана. Тактическая и техническая ошибки в выборе первичного анастомоза при резекции сигмы привела к несостоятельности толстокишечного анастомоза и смерти больного после релапаротомии. Следует отметить, что в основной группе при отсутствии достоверных различий в количестве диастатических перфораций и перфораций опухоли - 10 случаев на 64 пациента, и 18 диастатических разрывов и перфораций случаев на 120 больных (р=0,5) в контрольной, в основной группе умер 1 пациент, в то время как в контрольной группе умерло 13 из 18 пациентов (р=0,02). Мы связываем это с более частым выполнением у таких пациентов субтотальной колэктомии и резекцией перфорированного участка с опухолью. Только у одной пациентки мы выполнили экстериоризацию диастатической перфорации. В то время как в контрольной группе неадекватные резекции или оставлении перфорации в брюшной полости с тампонированием ее зоны отмечены у всех погибших пациентов, что следует признать тактической ошибкой или не всегда достаточной подготовкой оперирующего хирурга в колопроктологии. Тем более, что ретроспективная оценка объема операции с помощью программы «ОКН» давала рекомендации о выполнении адекватного объема оперативного вмешательства.

Таким образом, внедрение программы «ОКН» позволило уменьшить вероятность тактических ошибок при выборе объема оперативного вмешательства при ОТКН, особенно у пациентов с диастатической перфорацией и перфорацией опухоли, что косвенно способствовало снижению послеоперационной летальности в группе пациентов с радикальными вмешательствами. Достоверно снизилась послеоперационная летальность при радикальных операциях у пациентов основной группы до 4,4% по сравнению с 21,3% в контрольной (р=0,021). При этом существенно увеличилось число лимфодиссекций и комбинированных вмешательств.

Литература

1) Kim J, Mittal R, Konyalian V, King J, Stamos MJ, Kumar RR: Outcome analysis of patients undergoing colorectal resection for emergent and elective indications. Am Surg 2007, 73:991-993.

2) Hsu TC. Comparison of one-stage resection and anastomosis of acute complete obstruction of left and right colon. Am J Surg. 2005 Apr;189(4):384-7.

3) Ansaloni L., Andersson R, Bazzoli F. et al. Guidelenines in the management of obstructing cancer of the left colon: consensus conference of the world society of emergency surgery (WSES) and peritoneum and surgery (PnS) society. World J Emerg Surg. 2010; 5: 29.

4) Макарова Н.П., Троицкий Б.С., Быков Е.Г. Выбор хирургической тактики при обтурационной кишечной непроходимости //Хирургия-2000- №8- С.45-48.