Феклисова Л.В. , Хадисова М.К., Целипанова Е.Е.

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», г. Москва, Россия

КЛИНИКО-МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РЕСПИРАТОРНОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ С МИКОПЛАЗМЕННОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

Представлены сравнительные результаты клинико-микробиологического обследования 175 детей в возрасте от 1 года до 7 лет, больных микоплазменной и немикоплазменной инфекцией. Определено участие M. pneumoniae в этиологии заболевания у 30,9% пациентов. Поражением верхних дыхательных путей микоплазмоз завершился у 35,2% пациентов. Независимо от нозоформы респираторный синдром характеризовался своеобразным катаральным воспалением верхних дыхательных путей с достоверно продолжительным сохранением симптоматики. Нарушения микробиоценоза слизистой ротоглотки у больных респираторным микоплазмозом свидетельствовали об угнетении факторов неспецифической защиты организма.

Ключевые слова: микоплазмоз, дети, респираторный синдром, микробиота ротоглотки.

В инфекционной патологии у детей наибольший удельный вес имеют острые респираторные заболевания. В 60-70% случаев их возникновение связывают с различными вирусами [1,3,4]. Наличие множества возбудителей усложняет лабораторные подтверждение инфекции. Трудности увеличиваются при необходимости выяснения этиологической связи не только с распространенными респираторными вирусами, но и другими микроорганизмами [2,5,6,7].

Материалы и методы исследования.

Проводились клинико-лабораторные исследования в течение двух лет (2011-2013гг.) у 175 больных в возрасте от 1 года до 7 лет, госпитализированных в респираторное отделение детской городской клинической больницы (г. Москва) с диагнозами: острое респираторное заболевание, острый стенозирующий ларинготрахеит, обструктивный синдром, пневмония.

Материалами для лабораторного анализа служили мазки с задней стенки глотки, миндалин и сыворотка крови. Пробы исследовались в динамике: при поступлении (2-3 день болезни), через 1 месяц и при положительных результатах еще через 3 месяца. Все исследования проведены в лицензированных лабораториях с применением стандартных диагностических систем для выявления микоплазм (M. pneumoniae), возбудителей оппортунистических инфекций, вызванных вирусами ВЭБ, ЦМВ, ВПГ 1,2, ВГЧ-6, пневмоцист и хламидий. Биологические пробы исследованы в реакциях: полимеразной цепной реакции (ПЦР), реакции агрегат-геммагглютинации (РАГА), иммуноферментного анализа (ИФА), реакции прямой иммунофлюоресценции (РПГА). Подтверждением оппортунистической инфекции служила совокупность 2 - 4–х положительных результатов.

В остром периоде заболевания проводилось качественно-количественное исследование микробиоты слизистой оболочки ротоглотки.

Результаты и обсуждение.

У 133 (76%) из 175 обследованных больных обнаружены маркеры оппортунистических инфекций: микоплазмоза, пневмоцистоза, хламидиоза и герпетических инфекций, вызванных ВПГ-1,2, ВЭБ, ЦМВ, ВГЧ-6. Частота обнаружения маркеров оппортунистических инфекций превышала частоту установления диагноза, особенно при пневмоцистозе, ЭБВИ, ЦМВИ и ВГЧ-6. Наибольший удельный вес имели подтвержденные микоплазменная и пневмоцистная инфекции (рис.1).

Рисунок 1. Частота (%) обнаружения маркеров и подтверждения диагноза микоплазмоза, пневмоцистоза, хламидиоза и герпетических инфекций, вызванных ВПГ-1,2, ВЭБ, ЦМВ, ВГЧ-6 у больных ОРЗ

Основное внимание уделено клинико-лабораторной характеристике микоплазменной инфекции (54 больных), протекавшей как катарально-респираторный синдром, обструктивный бронхит и пневмония. При всех нозоформах проводилось сравнение с группой (84) пациентов, у которых доказано отсутствие M. pneumoniae при равных условиях наблюдений и обследований, с условным обозначением «немикоплазменная» инфекция.

Поражение только верхних отделов респираторного тракта (катарально-респираторный синдром – КРС) при микоплазменной инфекции, составило 35,2%. У данных больных гиперемия слизистых оболочек ротоглотки была умеренной в 68,4% случаев против 31% - в группе с отрицательными результатами на микоплазмоз (р<0,05), ограниченной небными дужками (63,2% против 31%, р<0,05) и продолжительностью 3,26±0,08 против 2,64±0,03 дней соответственно, (р<0,01). Частота ринита при микоплазмозе не отличалась от немикоплазменной группы (63,2% против 71,4%, р>0,05), но достоверные отличия имелись в его продолжительности (3,42±0,14 дней против 2,57±0,04 дней р<0,01) и преобладании слизистых выделений (52,6% против 31%, р<0,05), в отличие от пациентов с немикоплазмозом с превалированием заложенности носа (64,3% против 15,8%, р<0,01) и водянистых выделений (52,4% против 15,8%, р<0,01).

При сравнении у групп больных микоплазмозом (13) и без него (36) симптомов, свойственных ОСЛТ (грубый лающий кашель, осиплость голоса, инспираторная одышка), по частоте встречаемости отдельных признаков достоверных отличий не получено. Различия определялись в продолжительности сохранения грубого лающего и влажного кашля у больных микоплазмозом (1,87±0,10 против 1,10±0,08 дней, р<0,05 и 3,06±0,10 против 2,64±0,09 дней, р<0,01, соответственно).

По частоте встречаемости проявлений интоксикации (вялость, снижение аппетита и бледность кожных покровов) больные микоплазменной инфекцией не отличались от группы детей, имевших отрицательные результаты на микоплазмоз (68,4% против 57,1%, р>0,05). Различия определялись в большей продолжительности этих признаков у больных микоплазмозом: вялость – 1,80±0,08 дней против 1,28±0,03 дней (р<0,01), снижение аппетита -1,83±0,08 дней против 1,32±0,03 дней (р<0,05), бледность кожных покровов – 1,80±0,08 дней против 1,35±0,04 дней (р<0,05). Хотя по частоте встречаемости температурной реакции сравниваемые группы не отличались (63,2% и 78,6%, р>0,05), у больных микоплазмозом повышение температуры тела определялось в среднем до 37,8±0,17⁰С, а в группе без микоплазмоза – до 38,3±0,10⁰С (р<0,05), с продолжительной температурной реакцией в первой группе – 1,93±0,09 дней против 1,32±0,03 дней (р<0,05) – в группе сравнения (рис.2).

Рисунок 2. Продолжительность клинических проявлений (в днях) у больных с положительными и отрицательными результатами на микоплазмоз

При микоплазменной инфекции почти в половине случаев (24 - 44,4%) диагностировали обструктивный бронхит. Частота встречаемости и выраженность симптомов интоксикации, в том числе и лихорадочной реакции, при микоплазменном обструктивном бронхите не отличалась от немикоплазменного, но их продолжительность была более длительной (2,18±0,06 дней против 1,50±0,04 дней, р<0,01). Катаральные симптомы у пациентов с обструктивным бронхитом соответствовали выше описанным, свойственным микоплазменной инфекции, но также были более продолжительные.

Длительность кашля у больных микоплазмозом в стационаре составила 6,42±0,15 дней (против 5,30±0,04 дней, р<0,01).

Больные микоплазменным бронхитом в 54,2% случаев имели одышку экспираторного характера, что достоверно реже, чем в группе без микоплазмоза - 75,9% (р<0,05). При аускультации легких отмечалось жесткое дыхание, в 87,5% случаев выслушивались сухие хрипы и в 50,2% - влажные; в группе с отрицательными результатами на микоплазменную инфекцию - у всех пациентов сухие хрипы и достоверно чаще - влажные (82,8%, р<0,05), но их продолжительность была короче (р<0,01).

У каждого пятого пациента (20,4%) с микоплазменной инфекцией диагностирована пневмония. У этих больных отмечены существенно поздние сроки поступления больных в стационар (7,73±1,04 день болезни против 3,67±0,35 день - у пациентов с пневмониями другой этиологии, р<0,01).

Одинаково частым был подъем температуры тела, в среднем до 38,3±0,08⁰С и 38,1±0,07⁰С, но у пациентов микоплазменной пневмонией ее повышение начиналось в более поздние сроки: с пятого – шестого дня от начала заболевания против второго - третьего у пациентов с немикоплазмозом. Частота регистрации симптомов интоксикации (вялость, снижение аппетита и бледность кожных покровов) была также равной, достигая 90,9%, но сохранялись они продолжительнее у больных микоплазмозом - 2,90±0,27 дней против 1,45±0,09 дней, р<0,01).

Как уже отмечалось, катаральные респираторные признаки верхних дыхательных путей имели больные при всех клинических нозоформах микоплазмоза, в том числе и пневмонии, при этом наблюдалось сходство, как в особенностях проявлений, так и в большей их продолжительности.

В начальном периоде у больных микоплазменной пневмонией в 63,6% случаев появлялся сухой кашель, переходивший во влажный в среднем на 2,57±0,44 день от начала заболевания, у 18,2% кашель имел навязчивый характер. Общая продолжительность кашля у больных микоплазменной инфекцией составила 9,93±0,12 дней против 7,64±0,19 (р<0,01) в группе без микоплазмоза.

Клинической особенностью микоплазменной пневмонии было отсутствие одышки (в группе с немикоплазмозом она встречалась в 27,3% случаев) и укорочения перкуторного звука над зоной поражения при перкуссии. В группе с пневмонией другой этиологии в 81,8% случаев на стороне поражения определялось ослабленное дыхание и притупление перкуторного звука. Влажные и сухие хрипы прослушивались у больных обеих групп, но влажные хрипы сохранялись продолжительнее при микоплазмозе - 7,0±0,23 дней против 5,89±0,20 дня (р<0,01) (таб. 1).

Таблица 1. Характеристика респираторных симптомов у пациентов микоплазменной и немикоплазменной пневмонией

Признак	Частота встречаемости и продолжительность симптомов (дни)
	Микоплазменная пневмония (п=11)		Немикоплазменная пневмония (n=11)
	Абс (%)	М±m	Абс (%)	М±m
Гиперемия ротоглотки, в том числе - умеренная - яркая -ограниченная -распространенная	11 (100) 10 (90,9)** 1 (9,1) 10 (90,9)** 1 (9,1)**	7,0±0,28**	11 (100) 4 (36,4)** 7 (63,6)** 4 (36,4)** 7 (63,6)**	4,64±0,24**
Ринит, в т.ч. -заложенность носа -слизистые выделения -водянистые выделения	9 (81,8) 1 (9,1)** 9 (81,9)** 0	7,22±0,37**	9 (81,8) 8 (72,7)** 2 (18,2)** 5 (45,5)	4,33±0,25**
Кашель, в т ч - сухой - навязчивый - влажный Кашель всего	7 (63,6) 2 (18,2) 11 (100) 11 (100)	2,57±0,44 7,37±0,25** 9,93±0,12**	5 (45,4) 0 11 (100) 11 (100)	2,20±0,28 5,45±0,20** 7,64±0,19**
Одышка - экспираторная - смешанная	0 0 0		3 (27,3) 2 (9,1) 1 (9,1)	2,0±0 3,0±0
Хрипы в легких - сухие - влажные	7 (63,6) 10 (90,9)	4,68±0,20 7,0±0,23**	8 (72,7) 9 (81,8)	4,40±0,20 5,89±0,20**

Примечание: достоверное различие между сравниваемыми группами * - p<0,05, ** - p<0,01.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки у больных микоплазменной пневмонией обнаружены мелкоочаговые, сегментарные и полисегментарные очаги инфильтрации, локализовавшиеся в средних и нижних долях легкого, а в трети случаев (36,4%) – в верхней доле (эта локализация отсутствовала у пациентов без микоплазмоза). У больных с микоплазменной пневмонией отмечалось сохранение до 2 - 4 недель усиленного сосудистого рисунка.

Достоверно дольше оказалась продолжительность пребывания в стационаре больных микоплазмозом (11,27±0,50 дней против – 8,70±0,31 дней, р<0,01).

Особенностью микоплазменной инфекции являлась частая регистрация нереспираторных проявлений. Так, чаще выявляли умеренное увеличение переднешейных лимфатических узлов при КРС (63,2% против 31%, р<0,05) и обструктивном бронхите (66,7% против 34,5%, р<0,05), а при пневмонии в 72,7% случаев печень выступала на 1 - 2,5 см из-под края реберной дуги (против 27,3%, р<0,05).

Анализ показателей гемограммы больных микоплазменной и немикоплазменной инфекцией при КРС и обструктивном бронхите не выявил достоверных различий. В отличие от этого, у больных микоплазменной пневмонией в гемограмме в трети случаев диагностирована анемия (Hb-110-90 г/л) и чаще отсутствовали воспалительные изменения в гемограмме. Так, наличие лейкоцитоза более 9×10⁹/л у больных с микоплазмозом определялось в 18,2% случаев против 54,5% (р<0,05). Среднее число лейкоцитов составило (М±m×10⁹/л) - 8,72±0,43 против 11,4±0,58 (р<0,01), отсутствовал палочкоядерный сдвиг.

В остром периоде болезни дисбиотические изменения микробиоты ротоглотки у больных микоплазмозом обнаруживались чаще, чем при немикоплазменной инфекции (89,5% против 68,8%, р<0,05). Ассоциации облигатных представителей из альфа-гемолитического стрептококка и нейссерий, формирующих биопленку, обнаружены лишь у 15,4% больных. Отмечалось достоверное снижение количества альфа – гемолитического стрептококка (р<0,01) и нейссерий (р<0,01), что способствовало более частому росту транзиторных микроорганизмов, не свойственных этому биотопу (48,1% против 28,6% соответственно, р<0,05) (таб. 2).

Таблица 2. Показатели микробиоты слизистой ротоглотки у больных микоплазменной инфекцией и пациентов с отрицательными результатами на микоплазмоз

Бактерии	Частота высева и среднее содержание бактерий (lg КОЕ/мл)
	Микоплазменная инфекция (n=52)		Немикоплазменная инфекция (n=77)
	Абс (%)	M±m	Абс (%)	M±m
Streptococcus viridians Neisseria spp.	38 (68,5) 13 (25)*	4,21±0,15** 3,70±0,17**	55 (71,4) 32 (41,6)*	6,22±0,05** 5,68±0,25**
Ассоциации постоянных микробов	8 (15,4)*		24 (31,2)*
Транзиторные микробы, в т.ч. в монокультуре	25 (48,1)* 6 (11,5)		22 (28,6)* 8 (10,4)

Примечание: достоверное различие между сравниваемыми группами *- p<0,05,

**- p<0,01.

Выводы

В структуре острых респираторных заболеваний у стационарных больных в возрасте от 1 года до 7 лет, доля микоплазменной инфекции (M. pneumoniae) составила 30,9%, протекая как ОРЗ, обструктивный бронхит или пневмония, с поражением нижних дыхательных путей у 64,8%.

Респираторный синдром наблюдался в момент госпитализации у всех больных микоплазменной инфекцией; независимо от нозоформы характеризовался своеобразным катаральным воспалением верхних дыхательных путей - умеренно выраженной ограниченной гиперемией ротоглотки и ринитом со скудным слизистым отделяемым. Пневмония характеризовалась постепенным развитием симптомов, отсутствием выраженной интоксикации и дыхательной недостаточности, навязчивым кашлем. Все проявления респираторного синдрома при микоплазменной инфекции независимо от нозоформы сохранялись дольше, чем у пациентов с отрицательными результатами на микоплазменную инфекцию.

Нарушения микробиоценоза слизистой ротоглотки у больных респираторным микоплазмозом свидетельствуют об угнетении нормальной микробиоты и снижении неспецифической резистентности.

Литература

1. Самсыгина Г.А. Инфекции респираторного тракта у детей раннего возраста /Г.А. Самсыгина // М. - 2006. – С. 279.

2. Савенкова М.С. Хламидийная и микоплазменная инфекция в практике педиатра / М.С. Савенкова //Педиатрия. - 2005. - №1. - С. 23 - 29.

3. Этиология острых респираторных инфекций у детей раннего возраста: что нового? / И.Н. Захарова, В.В. Малиновская, Е.И. Исаева и др. // Сборник аннотированных докладов IV Всероссийской научно-практической конференции «Инфекционные аспекты соматической патологии у детей».– 2011. - С.38-42.

4. Кладова О.В. Микроэкологический статус у детей с инфекциями верхних дыхательных путей /О.В. Кладова, Ф.С. Харламова, А.Ф. Мороз // Материалы II конгресса педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей». – М., 2003. – С. 84 - 85.

5. Denny F.W. Mycoplasma pneumoniae disease: Clinical spectrum, pathophysiology, epidemiology and control /F.W. Denny, W.A.Clyde, W.P. Glezen // J. Infect. Dis.–2001.–V. 123–Р.- 74.

6. Razin R. Molecular Biology and Pathogenisity of Mycoplasmas // Eds Sh. Razin, R. Harrmann. –New York. -2002.

7. Role of Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae in children with community-acquired lower respiratory tract infections / N. Principi, S. Esposito, F. Basi, L. Allegra // Clin infect. – 2001. –V. 32. – Р. 1281 - 1289.