Медицина/ 7 клиническая медицина

Д.м.н., профессор Булкина Н.В., Савина Е.А., к.м.н., доцент Еремин О.В., к.м.н. Ведяева А.П., к.м.н. Моргунова В.М.

разработка и внедрение ОПРОСНИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ УРОВНЯ СТОМАТОФОБИИ И ДИНАМИКИ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ В СИСТЕМЕ «ВРАЧ-ПАЦИЕНТ»

ГБОУ ВПО «Саратовский Государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Минздрава России

I. Введение. На современном этапе развития стоматологии большое внимание помимо традиционных аспектов лечения уделяется состоянию психоэмоциональной сферы пациентов. Доказано, что тревога и страх могут быть причинами для отказа от дальнейшего лечения [2, 6]. По литературным данным у 99,5% пациентов стоматологического профиля амбулаторные вмешательства сопровождаются болевыми реакциями разной степени выраженности, что является одной из причин развития стоматофобии [4]. Существует особая группа пациентов, которые не доводят лечение до конца и безуспешно проводят смену лечащего врача и поликлиники, одной из причин формирования данной группы является недооценка важности психоэмоционального статуса во время лечения [5]. Все вышеперечисленное приводит к несвоевременному обращению за стоматологической помощью, систематическому не обращению за стоматологической помощью, не завершению начатого лечения и не выполнению рекомендаций врача дома. Затруднение общения врача-стоматолога с такими пациентами является одним из факторов, способствующих синдрому эмоционального выгорания у врача-стоматолога. Однако по мнению самих пациентов сам врач-стоматолог является причиной болевых ощущений [1, 7, 8]. Оценка уровня стоматофобии в процессе лечения необходима для профилактика, контроля и снижения ее уровня.

II. Постановка задачи: разработка, первичная и клиническая апробация опросника для оценки уровня стоматофобии и динамики взаимоотношений в системе «врач-пациент» в процессе лечения с точки зрения пациента.

Методом открытого рандомизированного скринирования обследовали 90 пациентов в возрасте 26-56 лет с диагнозом хронический генерализованный пародонтит с сентября 2008 года по сентябрь 2011 года.

Для скринингового исследования пациентам предлагали госпитальную шкалу тревоги и депрессии (HADS) и опросник определения уровня стоматофобии; психофизиологическое тестирование проводили на аппаратно-програмном комплексе (АПК) «НС-ПсихоТест» (ООО «Нейрософт», Россия, Иваново, 2007 г.). Клиническое обследование включало осмотр полости рта и индексную оценку состояния твердых тканей зубов и тканей пародонта: определялся упрощенный индекс гигиены полости рта (УИГ), индекс кровоточивости десневой борозды (ИК), индекс гингивита (ПМА). Обследование проводили до лечения и через 3 месяца после проведенного лечения.

Статистическая обработка результатов выполнялась в программе Statistica. Использовали непараметрические методы (критерий Вилкоксона, критерий Х2, коэффициент корреляции Спирмена). Вычисляли коэффициент конкордации. Статистически значимыми считали различия с p˂0,05.

Критерии исключения пациентов из исследования: наличие острой коронарной патологии, сахарный диабет, онкологические заболевания любой локализации, беременность, кормление грудью, отказ больного от обследования

III. Результаты. По данным предварительных опросов пациентов, проведенных перед началом исследования, были определены наиболее значимые для врача-стоматолога утверждения для оценки поведения пациента на стоматологическом приеме и для выбора направления, нуждающегося в наибольшей коррекции. Утверждения были обобщены в 3 основных категории: уровень беспокойства при обращении к различным специалистам стоматологического профиля (А), уровень беспокойства во время стандартного лечебного приема (Б), динамика взаимоотношений между врачом и пациентом с точки зрения пациента (В). Были сформулированы основные положения, которые ввели в состав опросника. Опросник включал 14 вопросов.

Для подтверждения дифференцирующей способности опросника группой экспертов-стоматологов, сформированной с использованием методов оценки компетентности экспертов проводилась весовая оценка утверждения с присвоением ему рангового коэффициента от 1 до 5. Для определения согласованности в ответах экспертов определяли коэффициент конкордации.

Был введен единый масштаб для всех оценок для улучшения сопоставимости результатов и устранения соразмерности, с этой целью провели процедуру центрирования случайной величины.

После этого проводилась первичная апробация опросника. Ее провели с участием 30 пациентов с диагнозом ХГПс, 15 мужчин и 15 женщин, средний возраст — 41±7 лет. Пациентам предлагали оценить стилистическую простоту вопросов, однозначность восприятия вопросов, возможность однозначного ответа на них. Первичная апробация проводилась до начала лечения. Все респонденты владели русским языком и подписывали информированное согласие. Повторное исследование проводилось через 3 месяца после первого посещения для определения ретестовой надежности опросника: определялся коэффициент корреляции Спирмена.

Согласно полученным данным разработка опросника была проведена согласно всем общепринятым стандартам. В ходе первичной апробации пациенты отметили, что вопросы воспринимаются легко и однозначно. Проблем с ответом не возникло ни у одного пациента. Таким образом, была подтверждена очевидная, содержательная и конструктивная валидность и ретестовая надежность опросника, что позволило перейти к следующему этапу – клинической апробации.

У большинства респондентов по данным анкетирования перед стоматологическим приемом и во время него отмечается нарастание беспокойства. У пациентов с воспалительно-деструктивными заболеваниями пародонта минимальный уровень беспокойства составляет 2,58±0,22 балла,– перед посещением врача-гигиениста (например, профессиональная гигиена полости рта). Перед посещением врача-ортодонта (например, исправление прикуса) и перед профилактическим осмотром отмечается примерно равный уровень беспокойства: 2,74±0,20 и 2,79±0,18 соответственно. Далее отмечается нарастание уровня беспокойства перед посещением врача-терапевта (например, лечение зубов) и врача-ортопеда (например, протезирование): 3,05±0,24 и 3,11±0,21 балл соответственно. Максимальный уровень беспокойства отмечается у пациентов перед посещением стоматолога-хирурга (например, с целью удаления зуба) и составляет 3,42±0,16 балла.

У пациентов без воспалительно-деструктивных заболеваний пародонта прослеживается та же динамика распределения уровня тревоги в зависимости от специалиста, однако величина уровня стоматофобии имеет более низкие значения: минимальный уровень беспокойства составляет 1,64±0,32 балла– перед посещением врача-гигиениста (например, профессиональная гигиена полости рта). Перед посещением врача-ортодонта (например, исправление прикуса) и перед профилактическим осмотром отмечается примерно равный уровень беспокойства: 2,01±0,15 и 2,12±0,22 соответственно. Далее отмечается нарастание уровня беспокойства перед посещением врача-терапевта (например, лечение зубов) и врача-ортопеда (например, протезирование): 2,50±0,36 и 2,61±0,29 балла соответственно. Максимальный уровень беспокойства отмечается у пациентов перед посещением стоматолога-хирурга (например, с целью удаления зуба) и составляет 3,19±0,22 балла. Полученные нами данные наглядно демонстрируют влияние болезни на лечебно-диагностический процесс и психологический климат.

На протяжении стоматологического приема уровень беспокойства тоже изменяется, при этом особое внимание следует обратить на группы с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени длительностью более 5 лет и длительностью менее 5 лет. Распределение уровня стоматофобии у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом длительностью менее 5 лет: если бы посетить стоматолога надо было завтра – 2,42±0,16, утром, в день визита к стоматологу – 2,58±0,21, в ожидании приема (сидя в коридоре) – 2,84±0,24 балла; сидя в кресле у врача-стоматолога – 3,00±0,22 балла и достигает максимального уровня непосредственно перед проведением анестезии – 3,32±0,20 балла, далее отмечается снижение уровня беспокойства до 2,95±0,44 баллов после проведения анестезии во время лечения; и длительностью более 5 лет: если бы посетить стоматолога надо было завтра – 3,51±0,24, утром, в день визита к стоматологу – 3,82±0,30, в ожидании приема (сидя в коридоре) – 3,97±0,29 балла; сидя в кресле у врача-стоматолога – 4,05±0,32 балла и достигает максимального уровня непосредственно перед проведением анестезии – 4,30±0,21 балла, далее отмечается снижение уровня беспокойства до 3,50±0,35 баллов после проведения анестезии во время лечения.

Выявлена зависимость уровня стоматофобии от тяжести и длительности течения воспалительных заболеваний пародонта. Более высокий уровень стоматофобии у пациентов с длительно текущим ВЗП здесь может объясняться двояко: как влиянием воспалительных заболеваний пародонта на психологический статус пациента, так и влиянием психологических особенностей пациента на динамику заболевания.

Определяли чувствительность опросника к изменению стоматологического статуса с помощью коэффициента корреляции Спирмена. Отмечалась положительная корреляционная взаимосвязь средней силы между данными опросника и индексной оценкой состояния тканей пародонта ПМА (R=0,52; p<0,05) и отрицательная корреляционная связь средней силы с индексом уровня оказания стоматологической помощи (R=-0,5; p<0,05). Также определяли чувствительность опросника к изменению психологического статуса пациента, определенного с помощью анкетирования Госпитальной шкалой тревоги и депрессии (HADS). Выявлена слабая положительная корреляционная взаимосвязь с уровнем тревоги (R=0,18; p>0,05) и корреляционная взаимосвязь средней силы с уровнем депрессии (R=0,48; p<0,05). Таким образом, данные, полученные с помощью этого опросника чувствительны к изменению стоматологического и психологического статуса пациента.

Часть В предлагаемого опросника касалась динамики изменения взаимоотношений с врачом с точки зрения пациента в процессе лечения от посещения к посещению.

В первое посещение средний бал по данным шкалам опросника составлял 3,4±0,32, во второе посещение в процессе лечения он повысился до 4,2±0,41 и к третьему посещению средний балл в процессе лечения достиг своего максимума и на этой отметке держался стабильно до конца (4,72±0,43). Данные этой части опросника позволили врачу в каждом конкретном случае проследить за динамикой взаимоотношений в системе «врач-пациент» с точки зрения самого пациента и вовремя обратить внимание в случае появления отрицательной динамики.

IV. Выводы. Разработка опросника была проведена согласно всем общепринятым стандартам. В ходе первичной апробации пациенты отметили, что вопросы воспринимаются легко и однозначно. Проблем с ответом не возникло ни у одного пациента. Таким образом, была подтверждена очевидная, содержательная и конструктивная валидность и ретестовая надежность опросника. В ходе клинической апробации были получены наглядные результаты применения предлагаемого опросника, доказана его чувствительность к изменению стоматологического и психологического статуса полости рта.

Практическое применение данного опросника позволяет определить уровень стоматофобии пациента уже в первое посещение. Подобрать с учетом данных опросника дифференцированный деонтологический подход. Улучшить взаимоотношения с пациентом, снизить у него уровень стоматофобии, что в динамике отражается на данных, полученных в последующем с помощью этого же опросника. В свою очередь, снижение уровня стоматофобии способствует комплаентности и психологически комфортному общению в системе врач-пациент, что также способствует и профилактике эмоционального выгорания у врача-стоматолога.

Литература.

1.                 Бажанов Н.Н. О врачебной нравственности в стоматологии // Стоматология. – 1997. – № 6. – С. 7.

2.                 Бойко В.В. Маркеры профессионализма стоматолога во взаимодействии с пациентом на платной основе // Труды VI съезда Стоматологической ассоциации России. – М., 2000. – С. 9-12.

3.                 Лакосина Н.Д. Клиническая психология / Н.Д. Лакосина, И.И. Сергеев, О.Ф. Панкова. – М., 2003. – 416 с.

4.                 Рабинович С.А. Современные технологии местного обезболивания в стоматологии. – М.: ВУНМЦ МЗРФ, 2000. – 144 с.

5.                 Табачникова В.С. Психологическая подготовка пациентов перед стоматологическим вмешательством // Архів психіатрії. – 2009. – Т. 1. – № 56. – С. 72-76.

6.                 Gergen P.J. Remembering the patient (editorial) // Arch Pediatr Adolesc Med. – 2000. – Vol. 154. – № 10. – P. 977-978.

7.                 Peretz B. The use of imagery suggestions during administration of local anasthetics in pediatric dental patients // ASDC J. Dent Child. – 2000. – Vol. 67. – № 4. – P. 231, 263-267.

8.                 Waldman H.B., Swerdloff M., Perelman S.P. You may be treating children with mental retardation and attention deficit hyperactive disorder in your dental practice // ASDC J. Dent. Child. – 2000. – Vol. 67. – № 4. – P. 231, 241-245.