Медицина/ 7. Клиническая медицина

Абрамов Е.А., Найден Т.В., Бартош-Зеленая С.Ю., Федорец В.Н.

ГОУ ВПО «Северо-Западный государственный университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения России, Санкт-Петербург

ГБУЗ «Холмская ЦРБ», Сахалинская область

Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН

Возможности ультразвуковой оценки

экстра- и интракраниальных артерий

у больных с острым коронарным синдромом

Введение.

По данным различных исследований, сочетанное поражение артерий коронарного русла и магистральных артерий шеи встречается в 25-87% случаев [1, 2]. У больных с острым коронарным синдромом (ОКС) перед коронарографическим исследованием и хирургической реваскуляризацией, в связи с возможными осложнениями, большое значение приобретает оценка церебрального кровотока. В настоящее время среди методов исследования экстра- и интракраниальных артерий ведущее место занимает дуплексное сканирование с цветовым картированием кровотока.

Цель исследования — изучить возможности ультразвукового метода в оценке экстра- и интракраниальных артерий у больных с ОКС перед предстоящим коронарографическим исследованием и планируемым оперативным вмешательством.

Материалы и методы.

Обследовано 208 пациентов с ОКС, из них острый инфаркт миокарда (ОИМ) развился у 121 пациента в возрасте от 49 до 73 лет (средний возраст — 56 ± 2,7 года), нестабильная стенокардия (НС) была диагностирована у 87 больных в возрасте от 46 до 70 лет (средний возраст — 52 ± 2,8 года). Продолжительность анамнеза ИБС варьировала от нескольких дней до 18 лет и составляла в среднем 13 ± 1,7 года. Средний возраст мужчин и женщин, включенных в исследование, достоверно не различался (53,9±1,6 лет и 56,2±0,9 лет, соответственно; р=0,78). Гипертоническая болезнь II-III стадии была выявлена у 85% обследованных.

Дуплексное сканирование брахиоцефальных и интракраниальных артерий проводилось двумя независимыми исследователями на ультразвуковых аппаратах Aсuson X-300 (HP, США), Vivid 7 Pro (GE, США). Исследование выполнялось по стандартной методике в В-режиме со спектральным анализом кровотока и цветовым допплеровским картированием. Для оценки цереброваскулярной реактивности (ЦВР) применяли пробы с гипер- и гипокапнической нагрузкой, а также тест с компрессией ОСА и последующей оценкой изменения кровотока в средней мозговой артерии на одноименной стороне.

С целью подтверждения диагноза ОКС у всех пациентов определялись биохимические маркеры некроза миокарда (тропонины I и Т, МВ-КФК).

Статистический анализ полученных данных проводили с использованием программы Statistica 6.0 с применением параметрических и непараметрических методов в зависимости от характера распределения данных. Показатели представлены в виде М±SD. При систематизации и статистической обработке данных различия считались достоверными при уровне значимости р<0,05.

Результаты.

Толщина комплекса интима-медиа (ТИМ) правой и левой общих сонных артерий (ОСА) была определена у 208 пациентов с острым коронарным синдромом. Среднее значение ТИМ правой и левой ОСА у больных с ОИМ и нестабильной стенокардией достоверно не различалось и составило 1,31±0,2 мм и 1,25±0,02 мм у больных с ОИМ, 1,25±0,02 мм и 1,23±0,01 мм у пациентов с нестабильной стенокардией.

Атеросклеротическое поражение ОСА со стенозированием просвета сосуда менее 30% было выявлено у 22,4% больных с ОИМ и 38,1% с НС. Стенозирование ОСА от 30% до 49% определялось у 59,3% больных с ОИМ и 54,8% больных с НС. Стенозирование 50-69% просвета сосуда выявлено у 18,3% больных с ОИМ и 7,1% пациентов с НС. Атеросклеротические бляшки (АСБ) в устье внутренних сонных артерий (ВСА), вызывающие сужение просвета сосуда от 20 до 50%, были обнаружены у 46,8% больных с ОИМ и 33,2% лиц с НС. Атеросклеротическое поражение в брахицефальном стволе и в правой подключичной артерии (ПкА) было констатировано у 21,2% больных с ОИМ и 14,3% пациентов с НС.

Выраженная извитость хода правой ОСА сразу же после отхождения от плечеголовного ствола визуализировалась у 46% пациентов с ОИМ и 37% лиц с нестабильной стенокардией. У 31% пациентов с ОИМ и 18% пациентов с нестабильной стенокардией S-образная извитость была обнаружена в обеих ОСА. Большинство пациентов с извитыми экстракраниальными артериями (84%) в анамнезе имели гипертоническую болезнь (ГБ), что согласуется с данными других исследователей, которые отмечают, что у 16-26% пациентов с ИБС и ГБ имеют место извитости сонных и позвоночных артерий [3].

Аномальный ход одной из позвоночных артерий (ПА) был обнаружен у 31% больных с ОИМ и 22% пациентов с НС, а одновременно левой и правой ПА – у 5-ти больных с ОИМ (4%). Гипоплазия ПА была выявлена у 9,1% больных с ОИМ и 8,7% больных с НС.

Деформации в бассейне сонных и подключичных артерий у больных ГБ наблюдались чаще, чем в позвоночных (42% против 27%, р=0,032). Вероятно, это обусловлено более выраженной гемодинамической нагрузкой, связанной с повышением внутрипросветного давления и увеличением объемного кровотока в бассейне сонных артерий [4].

При анализе результатов оценки ЦВР у 62% больных было выявлено ее снижение, чаще умеренное (56%), реже – выраженное (6%), в большинстве случаев (88%) – за счет снижения резерва вазодилатации. У 38% показатели реактивности не были изменены.

У больных с острым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией после компрессионной пробы снижение пиковой систолической скорости кровотока в одноименной средней мозговой артерии составило 42% и 35% соответственно, что может свидетельствовать о снижении коллатерального резерва мозгового кровообращения и толерантности головного мозга к развитию ишемии.

Заключение.

Атеросклеротическое поражение экстракраниальных артерий было выявлено более чем у 50% пациентов с ОКС, причем значимые стенозы (>70%) в 3 раза чаще обнаруживались у пациентов с ОИМ. Деформации БЦА в 2 раза чаще встречались у больных с ОИМ, чем у пациентов с НС, что ассоциировалось с наличием ГБ в анамнезе. При этом в 60% случаев извитой ход имели сонные и подключичные артерии, в 30% случаев - позвоночные артерии.

Выявленное у 60% больных с ОКС нарушение ЦВР свидетельствует о снижении резервов церебрального кровообращения и высоком риске церебральных осложнений при проведении коронароангиографиии и реваскуляризации миокарда. С учетом этих данных, представляется обоснованным проведение дуплексного сканирования экстра- и интракраниальных артерий у больных с ОКС.

Литература

1. Морошкин В.С., Моисеева О.М., Панов А.В., Морошкина Н.В., Зуева И.Б. Состояние экстра- и интракраниального кровотока у больных ишемической болезнью сердца // Артериальная гипертензия. — 2012. — Т. 18, № 2. — C. 153-157.

2. Шаврин А.П., Ховаева Я.Б., Головской Б.В. Взаимосвязь толщины комплекса интима-медиа сонных артерий, сосудистого микровоспаления и уровня артериального давления // Артериальная гипертензия. — 2011. — Т. 17, № 3. — C. 229-235.

3. Oliviero U., Scherillo G., Casaburi C. et al. Prospective evaluation of hypertensive patients with carotid kinking and coiling: an ultrasonographic 7-year study // Angiology. — 2003. — Vol. 54, № 2. — P. 169-75.

4. Мельникова Л.В., Бартош Ф.Л., Бартош Л.Ф. Структурно-функциональные изменения стенки общих сонных и плечевых артерий при гипертонической и ишемической болезни сердца // Кардиология. — 2009. — № 9. — С. 17-20.