Мамырбекова С.А.

Высшая школа общественного здравоохранения МЗ РК, г. Алматы, Казахстан

ФИНАНСОВЫЕ ИНСТРУМЕНТЫ УЛУЧШЕНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОРГАНИЗАЦИЙ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ В РЕСПУБЛИКЕ КАЗАХСТАН

В Республике Казахстан, как и в странах бывшего Советского Союза и некоторых других, медицинская помощь населению оказывается через поликлиники (первичная помощь) врачами первичной звена - терапевтами, педиатрами и врачами специалистами, а также в больницах (вторичная помощь) городского, районного и областного уровня. Первичную медицинскую помощь в сельских районах обеспечивают врачи сельских врачебных амбулаторий и средний медицинский персонал медицинских пунктов [1].

Первичная служба здравоохранения: ВОП, семейный доктор, терапевт, педиатр и другие специалисты оказывают медицинскую помощь до 90% обращающимся за ней (при том, что на финансирование ее тратится 10% финансовых средств, выделенных здравоохранению) [2].

Принцип многоуровневой сети медицинских организаций с акцентом на первичное звено был эффективен при низком уровне финансирования отрасли, однако в последнее время из-за низкого уровня управления здравоохранения данный эффект утратил свою силу [3].

В настоящее время проводимая реформа здравоохранения в Казахстане, направленная на повышение качества и эффективности медицинской помощи, основана на приоритетных проблемах охраны здоровья населения.

Разработанная в республике Концепция оплаты труда в отрасли здравоохранения главным образом ориентирована на формирование коллективной и личной экономической ответственности за качество работы.

Действовавшая система централизованного регулирования оплаты труда медицинского персонала, финансирования системы здравоохранения по «остаточному принципу» привели к серьезному ухудшению здоровья населения республики.

Целью реформирования здравоохранения на современном этапе является изменение положения медицинских работников, улучшение уровня заработной платы, повышение престижа профессии, применение новых механизмов финансирования с усилением самостоятельности медицинских организаций [4].

Положение в здравоохранении Республике Казахстан усугубляется высоким оттоком квалифицированных медицинских кадров из медицинских организаций ПМСП, текучесть кадров остается высокой как среди врачей, так и среди средних медицинских работников из-за низкого уровня заработной платы, ограниченного выбора мест для работы по специальности и т.д.

Кроме того, большинство медиков вынуждены работать по совместительству, что отрицательно сказывается на качестве обслуживания больных. Также ситуация характеризуется определенным отставанием первичной медико-санитарной помощи в вопросах профессиональной подготовки врачей и среднего медицинского персонала.

Наряду с этими проблемами от организаций ПМСП на современном этапе требуется обеспечение оказания лечебно-диагностических услуг в объемах и качестве, которые позволят значительно улучшить показатели здоровья населения, а также переместить часть стационарной помощи на амбулаторный этап [5].

Сложившаяся ситуация предполагает последовательное реформирование ПМСП, в частности: развитие материально-технической базы участковой службы, дополнительные вложения в повышение квалификации профессионального уровня участковых врачей и педиатров, повышение профилактической направленности их деятельности, укрепление службы охраны материнства и детства путем совершенствования первичной медико-санитарной помощи детям и подросткам, планирования семьи, интеграции родовспомогательных учреждений с общей лечебной сетью.

Проблема отсутствия прямой зависимости объема, качества оказанных услуг и уровня заработной платы, ведет к ликвидации стимулов в работе медицинского персонала.

В качестве решения данной проблемы было предпринято введение в Республике Казахстан с 1993 года новых условий определения размера заработной платы на основе Единой тарифной сетки (ЕТС) для всех категорий работников народного хозяйства, в том числе и отрасли здравоохранения. С введением ЕТС преследовалась цель улучшить мотивацию труда и обеспечить межотраслевое единство в оплате равносложного труда, устранить реальные различия в оценке сфер его приложения. При этом ЕТС по оплате труда рассматривается как гарантированная минимальная зарплата.

Проводимая реформа здравоохранения в Казахстане, целью которой является повышение качества и эффективности медицинской помощи, основана на приоритетных проблемах охраны здоровья населения. Раннее действовавшая политика жесткого государственного централизованного регулирования оплаты труда, финансирования системы здравоохранения, как и других социальных отраслей, по «остаточному принципу» превратились в «тормоз» экономического развития в целом. Это привело к серьезному ухудшению здоровья населения.

Положение в здравоохранении Республике Казахстан усугубляется высоким оттоком квалифицированных медицинских кадров из медицинских организаций ПМСП, текучесть кадров остается высокой как среди врачей, так и среди средних медицинских работников [6,7].

Одной из основных причин утечки кадров в здравоохранение являются: низкий уровень заработной платы, отсутствие необходимой организации и условий труда: ограниченный выбор мест для работы по специальности: несовершенство систем организации финансирования.

Большинство медиков работают по совместительству, что отрицательно сказывается на качестве обслуживания больных. Снижение уровня качества лечения является основанием для предъявления к МО претензий о снижение размера оплаты за оказание медицинских услуг, штрафные санкций, что в конечном итоге отражается в заработной плате медицинских работников.

Для мониторинга эффективности работы специалистов ПМСП с целью стимулирования определены индикаторы оценки их деятельности, которые являются показателями, характеризующими результаты деятельности организаций ПМСП. Первоначально, приказом №21 был закреплен перечень Индикаторов оценки достигнутых результатов работы организаций ПМСП, состоящий из 9 основных и 10 подгруппных индикативных показателей. Приказом Министра здравоохранения РК от 16 сентября 2011 года № 622 внесены изменения в состав индикаторов, закрепив законодательно следующие:

1) Материнская смертность, предотвратимая на уровне ПМСП; Беременность женщин фертильного возраста с экстрагенитальной патологией; Подростковая беременность; Уровень абортов по отношению к родам; Детская смертность от 7 дней до 5 лет, предотвратимая на уровне ПМСП (ОКИ ОРИ);

2) Несвоевременно диагностированный туберкулез легких;

3) Впервые выявленные случаи с диагнозом злокачественного новообразования визуальной локализаций 3-4 стадии среди прикрепленного населения;

4) Уровень госпитализации больных из числа прикрепленного населения госпитализированных с осложнениями заболеваний сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, инфаркт миокарда, инсульт);

5) Количество обоснованных жалоб из расчета на прикрепленное население;

Для социальных работников организаций ПМСП приказом №689 введен индикатор «Уровень госпитализации лиц старше 70 лет с обострениями хронических заболеваний, не требующих госпитализации в круглосуточный стационар, из числа прикрепленного населения» [8].

Механизм определения размера СКПН регионально и по медицинским организациям отражен в приказе №622, где описан алгоритм определения интегрального показателя значений индикаторов каждой организации ПМСП в баллах, расчет суммы СКПН и предложены максимально возможные баллы в разрезе участковых служб по каждому индикатору [9].

Процесс определения суммы дополнительного компонента к тарифу ПМСП для каждой организации ПМСП и по структурным подразделениям внутри ПМСП определяется согласно приказу №810.

Приказом №810 разграничены функции и полномочия участников данного процесса, так Министерству здравоохранения определено общее управление при формировании системы дополнительного компонента к тарифу ПМСП и нормативно – правовое регулирование данной системы, а администраторам бюджетных программ - внедрение системы СКПН, управление и координацию деятельностью участников системы на уровне регионов. Так, приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 6 января 2011 года №14 создана постоянно действующая рабочая группа по внедрению дополнительного компонента к тарифу первичной медико-санитарной помощи.

В свою очередь, организации ПМСП осуществляют основную деятельность в рамках оказания ГОБМП, эффективное управление и использование средств по гарантированным и стимулирующим выплатам и предоставление необходимой отчетности.

Нормативно закрепленные вопросы стимулирующей оплаты деятельности медицинских работников ПМСП позволяют реализовать стимулирующий компонент подушевого нормирования, сохраняя идеологию системы. Выстроенная методология с установленным перечнем оценочных индикаторов, разграничением функций и полномочий между участниками процесса способствует успешному внедрению новой формы финансирования в систему здравоохранения, содействуя повышению качества оказываемой медицинской помощи.

Таким образом, проблема мотивации медицинского персонала к повышению качества оказываемой медицинской помощи может быть решена внедрением дифференциации оплаты труда, ликвидации уравниловки, распределении переменной части заработной платы с учетом трудового вклада каждого сотрудника в общие результаты работы, в аттестации сотрудников на соответствие занимаемой должности, при определении размера должностного оклада, при выдвижении на присвоение квалификационной категории и т.д.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Тулебаев К.А. Научное обоснование реформирования и развития первичной медико-санитарной помощи в Казахстане в условиях перехода к рынку: автореф. … докт. мед.наук. - Алматы, 1999. – 38 с.

2.Чен А.Н., Куракбаев К.К., Жаппаров З.Ж. К методике мониторинга ресурсного обеспечения организаций ПМСП // Денсаулык сактауды дамыту журналы. – Алматы, 2007. - №2(43) - С.47-50.

3.Чен А.Н., Бейсенбекова Г.К., Рахимбекова Д.К. Разделение служб ПМСП от стационаров в сельском здравоохранении: Материалы IV Международной научно-практической конференции «Современные аспекты общественного здоровья и здравоохранения». – Алматы, 2005. – С.141-143.

4.Аманжолова З.Д., Абеуова Ж.С., Лаврентьева И.К., Тайлакова Н.А. Состояние и перспективы совершенствования ПМСП // Денсаулык сактауды дамыту журналы. – Алматы, 2007. - №2(43) - С.25-30.

5.Чен А.Н., Рахимбекова Д.К., Волков И.Б. и др. Актуальные вопросы научного сопровождения внедрения общеврачебной практики в Республике Казахстан // Проблемы социальной медицины и управления здравоохранением. - Алматы, 2005. - №37. – С. 59-61.

6. Куракбаев К.К., Чен А.Н., Аманжолова З.Д. К методике оценки финансового обеспечения организаций ПМСП г. Алматы // Центрально-Азиатский научно-практический журнал по общественному здравоохранению. – Алматы, 2006. - № 2, 3. – С.61-64.

7. Щепин В.О., Купеева И.А. Анализ состояния динамики кадровых ресурсов здравоохранения субъектов Российской Федерации в 1990-2004 гг. //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2007. - № 1. - С. 3-6.

8.Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 16 сентября 2011 года № 622 «О внесении изменений и дополнений в приказы Министра здравоохранения Республики Казахстан от 20 мая 2011 года № 310 «Об утверждении Правил оплаты труда медицинских работников» и от 26 ноября 2009 года № 801 «Об утверждении Методики формирования тарифов и планирования затрат на медицинские услуги, оказываемые в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи».

9.Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 6 января 2011 года №14 «О внедрении дополнительного компонента к тарифу первичной медико – санитарной помощи».