Анисимова Л.А.

Днепропетровская государственная медицинская академии МЗ Украины

Факультет последипломного образования,кафедра стоматологи,

ассистент кафедры

Ткаченко В.Э.

КУ «2 городская клиническая больница» г.Кривого Рога, заведующий отделением хирургической стоматологии

ЗНАЧЕНИЕ РАННЕГО ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ У БОЛЬНЫХ С ТРАВМАТИЧЕСКИМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ И ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

На фоне хирургического вмешательства у пациентов с травматическими и воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области резко возрастает потребность в нутриентах и энергии. Роль лечебного питания имеет особое значение. Адекватная нутритивная поддержка в этот период предотвращает катаболическую направленность метаболизма и риск развития послеоперационных осложнений. Среди различных компонентов комплексной терапии в лечении больных с травмой и оперированных по поводу воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области растущее значение приобретает раннее энтеральное питание (РЭП), как составляющая интенсивного лечения.

Однако целый ряд теоретических и практических вопросов применения данного метода остается далек от однозначного решения [3, 7]. Это касается, в частности, унифицированного подхода к методике его проведения, характеристик пищевых смесей, объективной оценки адекватности нутритивной поддержки, восстановления моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), нормализации биоценоза кишечника и элиминации проявлений энтеральной недостаточности [5, 6].

При хирургических вмешательствах в организме сущуествует дефицит не только энергетического, но и пластического материла в связи с преобладанием процессов катаболизма[5].

Филогенетически детерминированный путь получения энергии и белков – энтеральный, что обуславливает состояние напряжения для системы пищеварения травмированных и послеоперационных больных [5].

В раннем, как в послеоперационном, так и в посттравматическом периоде повышенные энергетические затраты организма больного наслаиваются на имеющийся дефицит и на вынужденное голодание. Минимум ежедневного потребления белков должен составлять 1г/кг массы тела. При гиперкатаболических состояниях потребность в белках варьирует от 1,5 до 2,0 г аминокислот на 1кг массы тела в сутки [1, 2, 3, 4].

Установлено, что белки, поступающие в желудок, снижают возбудимость железистых клеток, уменьшая продукцию соляной кислоты и пепсина, оказывают нейтрализующее влияние на кислое содержимое, способствуя эвакуации его в двенадцатиперстную кишку. Кроме того, белки как гуморальный фактор воздействуют на нервно-регуляторные механизмы, нормализуя моторно-эвакуаторную функцию в целом. Роль аминокислот в регуляции нервных и гормональных процессов также очевидна. Белки и их компоненты усиливают процессы регенерации, что чрезвычайно важно при острых изъязвлениях и воспалительно-дистрофических изменениях в слизистой оболочке [7].

Необходимо учитывать, что белки обладают наибольшей буферной способностью, жиры – незначительной, а углеводы этого свойства не имеют совсем. Следовательно, для профилактики самопереваривания слизистой оболочки желудка в раннем послеоперационном периоде необходимо поступление в желудок пластических веществ, в частности аминокислот и белков. Другими словами, речь идет о необходимости раннего энтерального питания больных после хирургических вмешательств [7]. Несмотря на большое количество публикаций в отечественной и зарубежной литературе, ряд вопросов устранения белково-энергетической недостаточности и обеспечения полноценной нутритивной поддержки у пациентов с травматическими и гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области практически не освещен. Нами была применена в качестве раннего энтерального питания смесь «Osmeral BS Instant».

Цель исследования – изучить эффективность раннего энтерального питания в комплексном лечении больных с травматическими и воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.

Материалы и методы. В основу работы положен сравнительный анализ результатов лечения 36 пациентов с переломом нижней челюсти и 24 пациентов с флегмоной дна полости рта. Из них у 18 больных переломом нижней челюсти протекал на фоне пародонтита, фиксация перелома осуществлялась назубными шинами с двучелюстной фиксацией резиновой тягой. У 18 пациентов был проведен металло остеосинтез титановых мини пластинами. Также пролечено 24 пациентов с флегмоной дна полости рта, которым в первые сутки госпитализации проведено вскрытие флегмоны. Все пациенты проходили лечение на клинической базе кафедры стоматологии в г. Кривой Рог. Все пациенты разделены на 3 группы. В каждой группе выделены подгруппы. В І группе наблюдались 18 пациентов, у которых переломом нижней челюсти протекал на фоне пародонтита, фиксация перелома осуществлялась назубными шинами с межчелюстным вытяжением. Из них в 1 подгруппу вошло 10 пациентов, во 2 – 8 пациентов. Во ІІ группе у 18 пациентов переломом нижней челюсти протекал на фоне пародонтита (недостаточное количество зубов для применения шинирования) и у них был проведен метало остеосинтез титановых мини пластинами. Выделено 2 подгруппы в 1 – 10 и во 2 – 8 пациентов. В первых подгруппах І и ІІ групп общепринятую терапию дополняли ранним энтеральным питанием, во вторых подгруппах раннее энтеральное питание не использовалось. В ІІІ группу вошли 24 пациента с флегмоной дна полости рта, лечение которых включало оперативное вмешательство; группа разделена на 2 подгруппы: 1 – 14 пациентов и 2 – 10 пациентов; общепринятую инфузионую терапию в 1 подгруппе дополняли ранним энтеральным питанием. Во 2 подгрупе – 10 больных, лечение в послеоперационном периоде проводилось без использования дополнительной нутриционой поддержки. Таким образом, у 24 пациентов с переломом нижней челюсти и 14 с флегмоной дна полости рта в комплексном лечении применили дополнительную нутриционную поддержку. По возрасту, полу и сопутствующей патологии группы больных не отличались.

Эффективность лечения в раннем послеоперационном периоде в первые 10 дней оценивали по клиническим изменениям, моторно-эвакуаторной функции кишечника, частоте осложнений.

Лейкоцитоз подсчитывался по стандартной методике в условиях клинической лаборатории 2-й городской клинической больницы г. Кривого Рога и оценивался в день операции (в том числе в день фиксации перелома), на первые, третьи, седьмые, десятые сутки послеоперационного периода. По данным лейкоцитарной формулы производился подсчёт ЛИИ по Кальф-Калифу в день операции, а также на первые, третьи, седьмые, десятые сутки послеоперационного периода. Моторно-эвакуаторная функция кишечной трубки исследовалась при помощи клинического метода.

При этом учитывались: оценка перистальтики кишечника, отхождение газов, наличие рвоты в послеоперационом периоде, применение для стимуляции кишечника медикаментозных средств. Для нутриционной подержки в послеоперационом периоде мы применяли питательную смесь «Осмераль с пищевыми волокнами» (Osmeral BS Instant). Пищевые волокна и инулин, содержащиеся в смеси, способствуют нормализации кишечной микрофлоры больного, улучшению функции кишечника и повышения иммунитета. Смесь содержит легко усваиваемые углеводы. Используемая смесь изотонична плазме крови (260-340 мосм/л). Это позволяет избежать возникновения осмотической диареи.

У пациентов с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области методика раннего энтерального питания заключалась в чреззондовом ведении питательной смеси «Osmeral BS Instant». Энтеральную подержку начинали в первые 6 часов после оперативного пособия. Скорость введения в 1 сутки от начала нутриционной поддержки составляла 30-50 мл/час. Ежесуточно вводили до 1500 мл смеси.

По мере восстановления функциональной активности пищеварительного тракта и при хорошей переносимости питательной смеси «Osmeral BS Instant» (отсутствие рвоты, диареи) увеличивали темп ведения до 150 мл/ч, а объем питательной смеси доводили до 1200-1500 мл в сутки.

У пациентов с травматическими повреждениями методика раннего энтерального питания заключалась в введении питательной смеси «Osmeral BS Instant» через поильник. Энтеральную подержку начинали в первые 6 часов после фиксации перелома. Постепенно, при хорошей переносимости питательной смеси «Osmeral BS Instant» (отсутствие рвоты, диареи), объем питательной смеси доводили до 1200-1500 мл в сутки в течении 10 дней.

Статистическая обработка результатов проводилась при помощи Microsoft Exel та Windows Vista на базі Intel® Core ™ Duo CPU TR5450 – с определением средней величины и средней ошибки (М ± m) с дальнейшим определением t – критерия Стьюдента. При проверке гипотез использовался уровень значимости р≤ 0,05.

Результаты и их обсуждение. Динамика изменений биохимических показателей в первые трое суток после операции имела одинаковую направленность, и полученные результаты достоверно не различались. Нарастающая гипопротеинемия, гипоальбуминемия, увеличение уровня лейкоцитоза наблюдалась во всех трех группах и отражала тяжесть системной воспалительной реакции. Но в дальнейшем в группах (с нутритивной поддержкой) І, ІІ, ІІІ группах в период 4-9 суток направленность динамики меняется. Происходит улучшение биохимических показателей, как отражение позитивного сдвига в общем состоянии пациентов. У больных уровень общего белка, альбумина увеличился в І группе (2 подгруппа) на 15%, во ІІ группе (2 подгруппа) на 18 %, в ІІІ группе (2 подгруппа) на 16 %. В то же время І группе (1 подгруппа) на 36 %, во 2 группе (1 подгруппа) на 42 %, в 3 группе (2 подгруппа) на 38 %. Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) в к 10 суткам уменьшился в І группе (2 подгруппа) на 1,4 раза , во ІІ группе (2 подгруппа) на 1,6 раза, в ІІІ группе (2 подгруппа) на 1, 5 раза. В то же время к 10 суткам в І группе (1 подгруппа) на 2,6 раза, во ІІ группе (1 подгруппа) на 2,4 раза, в ІІ группе (2 подгруппа) на 2,8 раза уменьшился ЛИИ.

У пациентов І, ІІ, ІІІ групп (в первых подгруппах) раннее энтеральное питание принесло положительный эффект, который прослеживался в количественном уменьшении инфекционных осложнений 6 %, 12 %, 15 % соответственно против 24 %, 31 %, 44 % І, ІІ, ІІІ групп (во вторых подгруппах).

Позднее восстановление перистальтики и отхождение газов у пациентов во вторых подгруппах отмечалась в 1,5 раза чаще, чем в первых подгруппах. Потребность в медикаментозной стимуляции кишечника возникла только у пациентов ІІІ группы 2 подгруппы была в 3,3 раз выше, чем в группе ІІІ (1 погруппы). Рвота на 3-е сутки послеоперационного периода не отмечалась ни в одной из групп пациентов.

ВЫВОДЫ:

1. Применение раннего энтерального питания в комплексном лечении больных с травмой челюстно-лицевой области и оперированных по поводу воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области способствует боле быстрому купированию симптомов заболевания.

2. Применение питательной смеси «Osmeral BS Instant» в раннем послеоперационном периоде способствует нормализации белкового обмена.

Литература:

1. Костюченко А.Л. Энтеральное искусственное питание в интенсивной терапии/ А.Л. Костюченко, Э.Д.Костин, А.А.Курыгин// «Специальная литература», Санкт-Питербург, 1996, 259-280.

2. Костюченко A. JL Энтеральное искусственное питание в клинической медицине. А. Л.Костюченко , О.Г. Железный, А.К. Шведов Петрозаводск: «ИнтелТек». 2001. – 208с.

3. Курыгин A.A. Раннее энтеральное и парентеральное питание в абдоминальной хирургии (физиологические и методологические аспекты) / А.А. Курыгин, О.Н. Скрябин, А.Л. Костюченко// - СПб.: ВМедА, 1996.-56 с.

4. Каракурсаков Н. Э. Значение раннего энтерального питания у хирургических больных / Н. Э. Каракурсаков // Таврический медико-биологический вестник. – 2012., – Т. 15, – № 4 (60) – С. 167-169.

5. Малыш И. Р. Влияние раннего энтерального и парентерального питания в сочетании с анальгоседацией на уровень индуцированной продукции цитокинов у пострадавших с тяжелой политравмой / И. Р. Малыш. Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. – 2007., № 2- С.2-7.

6. Патент Пат. № 25839 України, МПК А 61 В 17/58. Спосіб лікування травматичного перелому нижньої щелепи/ Г.П.Рузін, Л.А. Анісімова, заявник і власник патенту Г.П. Рузін, Л.А. Анісімова - № u200703703, заявл. 03.04.2007, опубл. 27.08.2007. Бюл. №13.

7. Верхулецкий И.Е. Раннее энтеральное питание в комплексном лечени острого деструктивного панкреатита /И.Е. Верхулецкий, Ю.Г. Луценко /Український Журнал Хірургії, № 2 (1), Киев, 2011.