*117149*

Медицина/2. Хирургия

У.А. Муканова, М.М. Есиркепов

Республика Казахстан, Шымкент

Повреждения желчевыводящих протоков при эндовидеолапароскопических холецистэктомиях

Случайное повреждение желчных протоков является одним из самых серьёзных осложнений желчной хирургии.

Частота травм желчных протоков при открытой холецистэктомии составляет 0,1-0,8%. Лапароскопическая холецистэктомия в период освоения метода и накопления опыта принесла новую волну повреждений желчных протоков, количество которых составило от 0,3% до 3% [1,2,3].

Цель исследования: Анализ ятрогенных повреждений желчных путей во время при лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) в больнице скорой медицинской помощи г.Шымкент (ШГ БСМП).

Материалы и методы: За последние 5 лет в БСМП произведено 1682 ЛХЭ у больных с острым холециститом, которые составили 51% всех больных желчнокаменной болезнью, причем только за последние два года прооперировано лапароскопическим методом 1109 пациентов (65,9%). Соотношение женщин и мужчин – 768 (69,3%) и 341 (30,7%) пациентов соответственно, 67,4% больных были старше 60 лет.

229 – 21,1% больных старше 60 лет поступили в клинику в сроки до 6 ч от начала заболевания. 68 (6,1%) больным ранее были сделаны операции на органах брюшной полости, в основном это были женщины которым ранее производились гинекологические операции – кесарево сечение, внематочная беременность, кисты яичников 45 – 4,1% пациентов; и операция аппендэктомия у 23 больных (2,1%).

Из 1682 лапароскопических холецистэктомий мы наблюдали 6 случаев ятрогенных повреждений желчных путей, что составило 0,3%, причем в 5 случаях ятрогенных  повреждений желчных протоков приходится на первые годы использования эндовидеохирургической техники.

Основными причинами повреждений желчевыводящих протоков при холецистэктомии являются: инфильтрат в области шейки желчного пузыря, плохо контролируемое кровотечение во время операции, аномальное расположение пузырного протока и артерии, грубые манипуляции в области гепатодуоденальной связки.

Из 6 больных с ятрогенными повреждениями желчных путей,  5 больных были женщины и 1 мужчина, возраст пациентов колебался от 42 до 56 лет, т.е. молодого и трудоспособного возраста.

По характеру повреждения желчевыводящих протоков все больные распределились следующим образом: у одного пациента наблюдали термическое повреждение общего желчного протока; повреждение передней стенки общего желчного протока – 1 пациент; полное пересечение гепатикохоледоха – 3 больных; несостоятельность культи пузырного протока – 1 больной.

Все больные поступили в стационар в экстренном порядке с острым холециститом, через 24-48 часов от начала заболевания, были доставлены в стационар каретой скорой помощи. Интраоперационно у 1 пациента наблюдали гангренозный холецистит, перивезикулярный абсцесс, у 5 больных интраоперационно установлен диагноз острый флегмонозный холецистит, из этих пяти пациентов в 1 случае наблюдали аномалию биллиарного тракта.

Результаты и их обсуждение: К сожалению, ятрогенные повреждения протоков нечасто распознаются во время операции. Так, из 6 пациентов, поступивших в клинику, лишь у одной больной повреждение было распознано сразу во время операции.

У 4 пациентов повреждение проявилось в раннем послеоперационном периоде через 2-3 суток после первой операции на основании появления картины желчного перитонита у 1 пациента, нарастающей желтухи 2 больных и у одного больного из этих 4 пациентов наблюдали желчеистечение по контрольному дренажу.

Один больной обратился в позднем послеоперационном периоде, т.е. через 3 месяца, после ЛХЭ по поводу нарастающей желтухи – диагностирована высокая стриктура гепатикохоледоха.

Хирургическое вмешательство у 1 больной с диагностированным ятрогенным повреждениям общего желчного протока во время ЛХЭ, заключалось в переходе на лапаротомию и произведена пластика протока на дренаже Вишневского.

В тех ситуациях, когда распознать повреждение протока удалось лишь через 2 – 3 суток и более суток после первой операции, выполнение восстановительной операции имели свои сложности, связанные со значительной инфильтрацией тканей подпечёночного пространства, а также тем, что проток на значительном протяжении оказался резецированным вместе со стенкой желчного пузыря. Так у 4 больных выполнены реконструктивные операции – гепатикоеюноанастомоз на изолированной петле по Ру.

Так как у одной больной наблюдали клинические проявления желчного перитонита в раннем послеоперационном периоде, было решено произвести лапароскопическую санацию брюшной полости с ревизией подпеченочного пространства, что и было произведено, при этом обнаружено соскальзывание клипс с культи пузырного протока. В результате операция закончена перевязкой культи пузырного протока и лапароскопической санацией, дренированием брюшной полости. Послеоперационный период без особенностей, больная выписана через 10 суток после второй операции. 

После реконструктивных операций умерло 2 больных. Причиной смерти у одной пациентки явился аспирационный синдром, острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, у второй пациентки причина смерти явилась аррозивное артериальное кровотечение из ворот печени, геморрагический шок, острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность. Послеоперационная летальность составила 0,1%.

Выводы: Для предупреждения и лечения ятрогенных повреждений желчных путей при лапароскопической холецистэктомии необходима продуманная программа действий, включающая оценку причин или факторов риска возможных осложнений и применения обоснованной тактики при выборе способа хирургической коррекции.

Своевременный переход на открытый метод за­вершения операции при трудностях дифференцировки трубчатых структур гепатодуоденальной связки позволяет значительно снизить процент повреж­дений общего желчного протока.

Литература:

1.     Воробьев Г.И. с соавт. Лапароскопические операции. // Хирургия, 2003. – №3. – С. 36-41.

2.     Ермолов А.С. с соавт. Лапароскопия в неотложной абдоминальной хирургии / Хирургия, 2007, – № 7. – С. 57-59. 

3.     Скумс А.В. Отдаленные результаты билиобилиарного анастомозирования при коррекции повреждения желчных протоков во время выполнения холецистэктомии // Клиническая хирургия, 2003. – № 11. – С.10-13.