*119783*

Медицина/12. Инфекционные болезни

Врач-лаборант Третьякова И.А.

http://www.cardiaccenter.org.ua/index-1.htmНаучно-практический медицинский центр
детской кардиологии и кардиохирургии, Украина, Киев

Вирусные гепатиты, проблемы и решения.

Вирусы - наиболее примитивная форма жизни, мельчайшие возбудители инфекционных заболеваний. Они меньше, чем бактерии и размножаются только в живых клетках владельца. Проникнув в клетку организма, вирусы передают ей наследственную информацию и «заставляют» вырабатывать новые вирусы. Как правило, заражение вирусами происходит тогда, когда они попадают на слизистую оболочку. Некоторыми вирусами можно заразиться только в том случае, если они проникают непосредственно в кровь. Вирусы можно сгруппировать по возбуждаемой болезни, географическим регионам, в которых они вызывают заболевание, местности, в которой были впервые обнаружены. Сегодня ученым известно несколько разновидностей возбудителей вирусных гепатитов, обозначенных буквами: А, B, C, D, E, G, F, TT и SEN, и этот список вряд ли можно считать окончательным. Перечисленные возбудители имеют определенные различия, однако всех их объединяет то, что источником заражения этими инфекциями всегда является больной человек или вирусоноситель. Наибольшую же опасность представляют больные с легкими или стертыми формами заболевания.

Вирусный гепатит А является наиболее распространенным. Выделяясь из организма больного с испражнениями, инфицируя воду и почву, он попадает на руки человека, а затем на предметы обихода и в пищу. Этим видом гепатита чаще болеют дети, подростки и молодые люди до 30-летнего возраста. Наблюдается сезонность заболеваемости — летние и осенние вспышки. От момента заражения до появления первых признаков проходит от 15 до 50 дней. Чаще всего начало заболевания сопровождается подъемом температуры и по симптомам напоминает грипп. Через 2—4 недели следует желтушный период: желтеют склеры и кожные покровы. Однако желтуха может и не проявляться. Такой вариант болезни называют безжелтушной формой вирусного гепатита А. Кстати, существовавший долгое время вывод о невозможности повторного заражения болезнью Боткина сегодня считается устаревшим.

При гепатите В вирус не выделяется из организма через кишечник, а поступает в кровь и циркулирует в ней во время болезни, а у некоторых — и всю оставшуюся жизнь. Поэтому источником заражения гепатитом В могут быть не только люди с острой формой гепатита, но и переболевшие этим заболеванием, а также вирусоносители без симптомов патологии. Заражение этим вирусом происходит в том случае, если инфицированная кровь даже в ничтожном количестве попадает в кровь здорового человека сквозь поврежденные кожные покровы или слизистые оболочки. Болеют этим гепатитом люди всех возрастов.

В типичных случаях заболевания наблюдается увеличение печени и селезенки. Но нередко нелеченый и перешедший в хроническую форму гепатит В протекает без выраженных симптомов и обнаруживается совершенно случайно, при обследовании по поводу другого заболевания. Однако процесс разрушения печени происходит и при таких вялотекущих процессах.

Гепатит С — наиболее распространенная форма вирусного гепатита, которую называют еще посттрансфузионным гепатитом. Это значит, что заражение происходит во время переливаний крови. К сожалению, немалая часть людей приобрела вирус именно во время медицинских манипуляций, потому что тестировать донорскую кровь на вирус гепатита С стали всего несколько лет назад. Но основная категория сегодняшних больных, согласно статистике, — это люди, имеющие наркотическую зависимость, заражение которых происходит через шприцы. Нередко болезнь выявляют только тогда, когда ее процессы становятся необратимыми. Хроническая форма гепатита С, которая развивается примерно у 60— 70% больных, наиболее опасна. Для нее характерны слабо выраженные симптомы и даже их длительное отсутствие. Наиболее типичны слабость и утомляемость, боли в правом подреберье, астенический синдром.

Возможно повторное заражение вирусом гепатита С и возникновение после этого нового заболевания. Нередко на фоне уже протекающего гепатита С возникает его сочетание с другими формами вирусных гепатитов, что резко утяжеляет заболевание и грозит летальным исходом.

Вернёмся к гепатиту С как самому распространённому. Вирус гепатита С был открыт в 1989 году, до этого специфических диагностических систем для его определения не существовало. Попадая в человеческий организм, вирус гепатита С вызывает воспаление печени. Заражение этим вирусом является чрезвычайно серьезной проблемой во всем мире и новые методы лечения гепатита С являются задачей многих исследовательских центров. Доказано, что на Земле имеется около 300 млн. носителей вируса, около 2,5 млн. - в Европе и эти цифры растут с каждым днём.

Гепатит C - наиболее серьезный вид гепатита. Развитие хронической формы наблюдается как минимум у каждого седьмого заболевшего. У этих больных высок риск развития цирроза и рака печени. Основой всех схем лечения является интерферон‑альфа. Механизм действия этого препарата заключается в предотвращении инфицирования новых клеток печени (гепатоцитов). Применение интерферона не может гарантировать полного выздоровления, однако, лечение им предотвращает развитие цирроза или рака печени.

Цель лечения - избежать осложнений гепатита C, что наиболее вероятно при элиминации вируса. Поэтому эффективность лечения нередко оценивают по концентрации вируса гепатита C в крови. Гепатит считается излеченным, если достигается устойчивый вирусологический ответ, то есть через 6 мес после завершения противовирусной терапии качественный тест на вирусную РНК остается отрицательным. Предвестником излечения служит ранний вирусологический ответ - уменьшение концентрации вирусной РНК в 100 раз или исчезновение вируса из крови в первые 12 недель лечения.

В лечении вирусного гепатита C достигнуты значительные успехи. В рандомизированных клинических испытаниях наибольшая частота устойчивого вирусологического ответа была получена при использовании препарата длительного действия пэгинтерферона α, п/к 1 раз в неделю, в сочетании с приемом рибавирина внутрь. Эта схема в настоящее время считается стандартом лечения.

Пэгинтерфероны получают путем присоединения к интерферонам инертного полимера полиэтиленгликоля, в результате чего уменьшается почечный клиренс и увеличивается T1/2 препарата. В США разрешены к применению два пэгинтерферона - пэгинтерферон α-2b с молекулярной массой 12 000 (ПегИнтрон, Schering- Plough Corporation, Кенилуэрт, Нью-Джерси) и пэгинтерферон α-2a с молекулярной массой 40 000 (Пегасис, Hoffmann-La Roche, Натли, Нью-Джерси). Благодаря длинному T1/2 пэгинтерфероны можно вводить 1 раз в неделю.

По данным двух крупных рандомизированных контролируемых испытаний, назначение пэгинтерферона α 1 раз в неделю в сочетании с рибавирином (внутрь дважды в сутки) приводит к излечению чаще, чем назначение интерферона а 3 раза в неделю в сочетании с рибавирином или назначение одного пэгинтерферона α. В этих исследованиях доза пэгинтерферона α-2b рассчитывалась на килограмм веса тела (1,5 мкг/кг, согласно FDA), рибавирин в сочетании с пэгинтерфероном α-2 b назначали в дозе 800 мг; пэгинтерферон α-2a применяли в фиксированной дозе 180 мкг, в комбинации с ним использовали более высокие дозы рибавирина - 1000 мг при весе 75 кг и ниже и 1200 мг при весе более 75 кг.

В третьем рандомизированном контролируемом испытании пэгинтерферон α-2a в дозе 180 мкг сочетали с разными дозами рибавирина - обычной (800 мг) или высокой (1000 мг при весе 75 кг и ниже и 1200 мг при весе более 75 кг). Сравнительные испытания двух препаратов пэгинтерферона α в комбинации с одинаковой дозой рибавирина не проводились, поэтому неизвестно, какой из пэгинтерферонов α эффективнее. В то же время для оценки эффективности лечения и побочных эффектов в исследованиях использовались одинаковые критерии. Следует отметить, что не все результаты, на основании которых составлялись рекомендации по лечению, воспроизводились для обоих пэгинтерферонов. Например, только протокол исследования пэгинтерферона α-2a позволил установить, что у инфицированныхвирусом генотипа 2 или 3 лечение достаточно продолжать 6 месяцев. Несмотря на это, предлагаемые рекомендации относятся к обоим пэгинтерферонам.

Если Вы являетесь носителем вируса гепатита С, то необходимо ограничить прием алкоголя, потому что цирроз печени чаще развивается у тех больных, которые злоупотребляют алкоголем. Изредка Вы можете позволить себе выпить не более стакана вина или пива. Большинству больных гепатитом С подходит обычное здоровое питание. Если у Вас развился цирроз печени, врач рекомендует Вам низкосолевую диету, чтобы уменьшить задержку жидкости в организме.

Учитывая все сложности, связанные с эпидемиологией, течением, диагностикой и лечением вирусных гепатитов, насущной задачей в нашей стране является необходимость создания специализированных гепатологических центров Хронические вирусные гепатиты – патология особая, требующая совместной работы инфекционистов и гастроэнтерологов. На сегодня больные вирусными гепатитами распределяются между инфекционными и гастроэнтерологическими стационарами. Хотелось бы, чтобы в Украине была введена чрезвычайно востребованная специальность гепатолога, которая существует во многих странах. Нам необходимы гепатологические центры, на базе которых решались бы сложные вопросы дифференциальной диагностики вирусных гепатитов, подбора правильного лечения.
Принимая во внимание рост заболеваемости хроническими вирусными гепатитами, по мнению экспертов ВОЗ, даже если нам удастся сегодня стабилизировать распространение этих инфекций, рост заболеваемости циррозами, обусловленными вирусными гепатитами, как минимум в ближайшие десятилетия будет продолжаться. Поэтому чрезвычайно важно помнить об этой актуальной проблеме и предпринимать все необходимые меры для ее решения.

Литература:

1. Недогода В. В. Фармакотерапия хронических диффузных заболеваний печени // Новые лекарства и новости фармакотерапии. 2000. № 6. С. 3 - 16.

2. Ивашкин В. Т. Терминология хронических гепатитов, реакции отторжения печеночного аллотрансплантата и узловых поражений печени // Русский медицинский журнал. 1995. № 6. С. 26 - 30.

3. Иоаниди Е. А. Клинико-иммунологическая характеристика и наш опыт лечения гемоконтактных вирусных гепатитов // Новые лекарства и новости фармакотерапии. 2000. № 8. С. 3 - 6.

4. Материалы Третьей Российско-Итальянской конференции по инфекционным болезням "Вирусные гепатиты В, С, D: противовирусная терапия на рубеже веков". М., 1999.

5. Ивашкин В. Т. Комбинированное лечение хронического гепатита В // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1998. № 5. С. 57 - 60.

6. Горбаков В. В. Современные подходы к диагностике и лечению вирусного гепатита С // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1998. № 5. С. 61 - 67.

7. Никитин И. Г., Кузнецов С. Л., Сторожаков Г. И. Уровень сывороточного железа и результаты интерферонотерапии у больных с хроническим гепатитом С // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2000. № 3. С. 32 - 36.

8. Вирусный гепатит В: клиника, диагностика, лечение. Информационный бюллетень Шеринг Плау в РФ. 1998. Июнь. С. 14.