Затолокина Е.Н.

Порядок оказания помощи при эндокринной патологии

Диагноз «Сахарный диабет» в районе ставится на этапе оказания первичной медицинской помощи. Все медицинские работники ЛПУ обучены алгоритму диагностики «предиабета» и диабета (рекомендации ADA, 2012 г.). При проведении скрининга нарушений углеводного обмена используются глюкометры, однако окончательный диагноз устанавливается с помощью стандартных лабораторных методик (по плазме крови). Всем больным при постановке диагноза «сахарный диабет» проводится обследование на выявление всевозможных осложнений, определяется целевой уровень гликированного гемоглобина (НbA1c) (рекомендации И.И. Дедов, М.В. Шестакова и др., РАЭ, 2011г.), а также определяется исходный уровень гликогемоглобина для того, чтобы принять решение о выборе тактики ведения пациента (рекомендации AACE, 2007 г., PAЭ, 2011 г.).

В лечении пациентов, страдающих сахарным диабетом 2 типа, используются следующие принципы: 1) изменение образа жизни; 2) при неэффективности модификации образа жизни – назначение одного сахароснижающего препарата (чаще метформин); 3) при сохранении гипергликемии на фоне перечисленных мероприятий – назначение второго сахароснижающего препарата.

Основными составляющими лечебного процесса в районе являются: обучение в школе «сахарный диабет» с целью изменения образа жизни пациента и лекарственная терапия. Медикаментозная терапия назначается пациенту, когда изменение образа жизни (диета, физические нагрузки при СД 2 типа) не позволяет достичь целевых значений гликемии. Препаратом выбора для подавляющего количества пациентов с различными нарушениями углеводного обмена, в том числе и диабетом, является метформин. По результатам DPPOS назначение метформина снижает риск развития у пациентов инфаркта миокарда на 39%, инсульта – на 41%! До всех врачей и фельдшеров ЦРБ, ФАПов, амбулаторий, участковых больниц доведена данная информация, подчеркнута необходимость раннего назначения метформина у пациентов с ожирением, метаболическим синдромом, сахарным диабетом.

При неэффективности монотерапии (НbА1с > 7%) назначается комбинированная терапия. В лечении диабета используются различные схемы назначения сахароснижающих препаратов: ступенчатые схемы (IDF, 2011 г.); индивидуализированные схемы (ADA/EASD, 2008, 2012 гг.); схемы в соответствии с исходным гликированным гемоглобином (AACE, 2007 г., PAЭ, 2011 г.). В ходе лечения заболевания отслеживаются у пациентов не только показатели гликемии, но и показатели артериального давления, липидного профиля. В качестве критериев компенсации диабета используются рекомендации ADA 2012г.

В районе соблюдается принцип преемственности между врачами при ведении каждого больного. Ежегодно все пациенты осматриваются окулистом, неврологом, сосудистым хирургом (по показаниям – чаще), при необходимости - кардиологом (в условиях ЦРБ пациентам проводится ЭХО-КГ, суточное мониторирование ЭКГ, велоэргометрия).

Из перечня необходимых препаратов у больных диабетом исключены: манинил 5 мг, глибенкламид; ежегодно увеличивается доля бигуанидов в лечении диабета, отдается предпочтение менее дорогим и не менее качественным инсулинам (росинсулины, ринсулины, генсулины). Материальные средства, высвобожденные таким образом, идут на обеспечение муниципальных льготников аналогами инсулина, тест-полосками. Все больные диабетом обеспечены сахароснижающими препаратами, средствами самоконтроля. По системе ДЛО отказов в выписке рецептов не было, так как при отсутствии препарата по федеральной льготе больному отпускаются медикаменты из местного бюджета. В районе проводится лечение ожирения препаратами группы бигуанидов, обучены также терапевты, которые успешно назначают бигуаниды пациентам с метаболическим синдромом. Назначение метформина в данном случае снижает риск манифестации сахарного диабета на 31%, смертность от сердечно-сосудистой патологии на 40% (DPPOS, 2002 г.).