Н.А. Андреева, М.Н. Исламова

Мордовский государственный университет им. Н.П.Огарева

Урогенитальная инфекция, как причинный

фактор неразвивающейся беременности

Невынашивание беременности по-прежнему занимает лидирующие позиции в современном акушерстве и гинекологии. Урогенитальная инфекция одна из наиболее часто встречаемых причин, как осложнений беременности, так и ее невынашивания. С середины 20 века велись научные исследования по изучению данной проблемы. С.М. Беккер в 1953 г. изучал паразитарные внутриутробные инфекции. Значимую роль в последнее десятилетие отводится хламидийной, микоплазменной, уреаплазменной инфекции, генитальному герпесу и вирусу папилломы человека (ВПЧ).

С наступлением беременности иммунный статус женщины изменяется. Развивается иммунодефицит, с повышением риска подверженности женщин к инфекционным заболеваниям. Генитальные инфекции часто встречаются в различных ассоциациях, так условнопатогенная флора может быть выявлена вместе с хламидиями, микоплазмами, грибами рода Candida, вирусом папилломы человека, вирусом генитального герпеса, трихомонадами и др.

Влагалище небеременной женщины заселено аэробными и анаэробными микроорганизмами. В I триместре беременности, у здоровых беременных происходит снижение численности и вида одних микроорганизмов и повышение и формирование других колонизаций. Во время беременности клетки влагалищного эпителия становятся более эластичными, пролиферируют, выделяя большое количество гликогена. Численность лактобацилл и дрожжеподобных грибов во влагалище резко увеличивается, что несомненно должно учитываться при назначении этиотропной терапии. Многочисленные работы, посвященные внутриутробной инфекции до сих пор не имеют ясной концепции патогенеза прерывания беременности и требуют постоянного проведения исследований в целях ее изучения.

В виду нечеткой клинической симптоматики самопроизвольных выкидышей, большой процент выкидышей приходится на ранние сроки беременности и проходят незамеченными для женщин. По данным И.И. Гузова около 80% самопроизвольных выкидышей приходится на I триместр беременности.

Особое место в структуре невынашивания занимает нерезвивающаяся беременность (НБ) или несостоявшийся выкидыш (missed abortion) в течении I триместра. НБ чрезвычайно актуальная проблема, как в клиническом, так и в социальном аспекте и за последние десять лет частота данной патологии остается стабильно высокой. Частыми причинами НБ остаются эндокринные, хромосомные аномалии, иммунные нарушения, инфекционные агенты, приводящие к персистирующему эндометриту.

Спорадическое прерывание беременности на малых сроках рассматривается многими исследователями как проявление естественного отбора, но в аспекте психологического восприятия женщиной, в большинстве случаев это колоссальная психологическая травма, сопровождающаяся психосоматическими нарушениями.

Исходя из вышеизложенного, целью нашего исследования является выявление доминирующих инфекционно-причинных факторов НБ и разработка алгоритма обследования в подготовке к последующей беременности.

Материалы и методы исследования

Было обследовано 480 женщин в возрасте от 18 до 35 лет с НБ. Анализировали анамнез, условия жизни и работы, наличие экстрагенитальных и генитальных заболеваний, проводились клиническое, лабораторное - бактериоскопическое, бактериологическое, ПЦР, ИФА диагностика, гормональное и ультразвуковое исследование. У 68,4% обследованных беременность прекратила свое развитие до 8 недель беременности. Длительность пребывания погибшего плодного яйца в полости матки от 3 до 6 недель наблюдалась в 36,6% случаев. Как правило, диагноз устанавливался с помощью метода УЗИ диагностики на 5-8 неделе беременности. Регистрировали отсутствие сердцебиения эмбриона, а в 31,6% случаев анэмбрионию.

Основными клиническими проявлениями были боли внизу живота, кровянистые выделения из половых путей, общая слабость и недомогание, в 15% случаев субфебрилитет.

Всем обследованным пациентам был разработан следующий алгоритм обследования:

· Общий анализ крови, для определения гематологических показателей;

· Коагулограмма;

· Контрольное УЗИ;

· Для определения в сыворотке крови ИППП, TORCH-инфекций применялись ПЦР и ИФА методы диагностики;

· Гистологическое исследование абортусов, ворсин хориона и ткань эндометрия;

· Определение содержания гормонов в периферической крови;

· Генетическое консультирование после проведенного стационарного лечения.

Лечение данной группы пациенток заключалось в эвакуации погибшего плодного яйца путем кюретажа или вакуум-аспирации. Материал отправляли для гистологического исследования фиксированный в 10% формалине. Всем пациенткам была проведена противовоспалительная терапия по общепринятым стационарным методикам. В постабортную реабилитацию включены комбинированные оральные контрацептивы, с целью восстановления гормонального баланса, 100% конрацепции на время дообследования и лечения пациенток.

Результаты исследования

Нами проведено разделение пациенток с НБ на 2 группы по этиопатогенетическим признакам: 1-ая группа включает инфекционно-причинные факторы (480)женщин, 2-ая группа пациенток с эндокринными нарушениями (нами не рассматриваемая в рамках статьи) 395 женщин, 3-я группа пациентки с анэмбрионией (156) женщин.

Пациенткам всех групп проводилось определение показателей коагулограмма. Выраженность изменений коагулограммы коррелировала с длительностью задержки элементов плодного яйца в полости матки и характеризовалась сменой фаз гиперкоагуляции с фазой гипокоагуляции.

На начальных этапах исследования поиск инфекционного поражения пациенток с НБ ограничивался проведением обследования на наличие TORCH-комплекса методом ПЦР и ИФА диагностики. Материалом для исследования послужили эпителиальные соскобы из уретры и цервикального канала, периферическая кровь. Лишь в 23% случаев регистрировалась моно инфекция, в 77% случаев была выявлена микст-инфекция в различных ее ассоциациях. Самым распространенным вариантом регистрировался вариант бактериально-микотический (50%) и вирусно-бактериальный (27%) случаев, причем вирусность поражения склонялась в пользу вируса папилломы человека (ВПЧ) в различных типовых ассоциациях. Клинически вирусемия подтверждалась наличием аногенитальных папиллом.

В последующих исследованиях, был расширен диагностический поиск урогенитальных факторов в развитии НБ. Для гистологического исследования были взяты 230 абортусов с фрагментами оболочек и тканью эндометрия. Патоморфологически в соскобах из полости матки превалировали децидуит, микроабсцесс с кариолизисом, некроз децидуальных клеток. Увеличение числа плацентарных макрофагов в строме ворсин является одним из важных гистологических критериев воспаления при НБ. В ответ на чужеродный антиген: хламидии, уреаплазмы, микоплазмы, вирус простого герпеса, ВПЧ и др. происходит активация макрофагов. Вырабатываются цитокины, обладающие трофолитическим воздействием и приводящие к гибели эмбриона.

В результате проведенного исследования, НБ на фоне урогенитальной инфекции, обусловлена массивной воспалительной инфильтрацией. Изменяется состав децидуальных лимфоцитов в количественном увеличении макрофагов с развитием париетального и базального децидуита. В децидуальной ткани развивается микротромбоз, с формированием участков некроза и гибелью эмбриона.

Лечение урогенитальных инфекций включает антибиотики широкого спектра действия, иммуномодуляторы, эубиотики, проведение энзимотерапии.

После этиотропной терапии, через 2 месяца, накануне очередной менструации была проведена пайпель-биопсия с целью гистологического исследования биоптата эндометрия. Практически у всех пациенток прослеживалась полноценная секреторная трансформация эндометрия и отсутствие воспалительной инфильтрации. У 26,4% наблюдаемых нами пациенток, в анамнезе у которых регистрировалась НБ морфологически проявлялась картина персистирующего эндометрита. В строме определялась воспалительная инфильтрация лимфоцитов, эозинофилов и полиморфно-ядерных лейкоцитов, маточный эпителий участками носил прерывистый характер. Картина персистирующего эндометрита связана либо с недостаточной диагностикой, либо с неадекватной терапией выявленных инфекционных агентов.

Выявленная высокая частота урогенитальных инфекций в генезе НБ требует необходимость комплексного всестороннего обследования пациенток планирующих беременность и их партнеров, и всех беременных женщин начиная с ранних сроков гестации. Проведение этиотропной терапии необходимо не только после хирургического удаления погибшего эмбриона, но и в постабортной реабилитации пациенток после выявления возбудителя.

Литература

1. Жук С. И., Калинка Я. Невынашивание беременности: новый взгляд на старую проблему/ С. И. Жук, Я. Калинка, В. М. Сидельникова // Журнал «Здоровье Украины». – 2007 - № 5/1 – С. 3-5.

2. Занько С. Н. Инфекционные заболевания и беременность / С. Н. Занько, В. М. Семенов, Д. М. Семенов-М.: Медицина, 2006.-304 с.

3. Подзолкова Н. М. Комплексное морфологическое изучение роли инфекционных процессов в этиологии неразвивающейся беременности / Подзолкова Н. М. // Мать и дитя : материалы VI Рос. Форума. М., 2003. С. 171.

4. Радзинский В. Е. Неразвивающаяся беременность / В. Е. Радзинский, В. И. Дмитрова, И. Ю. Майскова. – М.: Геотар-Медиа, 2009. – 196 с.