К.м.н. Радынова С.Б., к.м.н. Парамонова Т.К., к.м.н. Тюрина Н.А.,

Гарина И.С.

ФГБОУ ВПО «Мордовский Государственный Университет имени Н.П. Огарева», медицинский институт, кафедра акушерства и гинекологии.

Выбор оптимального метода прерывания беременности на поздних сроках.

Искусственное прерывание беременности является одним из наиболее значимых медико-социальных факторов, оказывающих негативное влияние на репродуктивное здоровье женщины. Проблема абортов, несмотря на установившуюся тенденцию к снижению их числа, по-прежнему требует решения. Они являются ведущей причиной материнской смертности и приводят к воспалительным заболеваниям половых органов, бесплодию, а так же отрицательно влияют на течение последующих беременностей и родов, увеличивая частоту невынашивания, материнской и перинатальной патологии.

Искусственное прерывание беременности в поздние сроки (с 12 недель гестации) составляет от 10 до 15% от числа всех искусственных абортов в России, и продолжает оставаться одной из самых трудноразрешимых проблем в акушерстве и гинекологии. Это обусловлено тем, что сложность оперативного вмешательства и, соответственно, частота осложнений во всех случаях возрастают при увеличении срока беременности. Так, по данным исследования, проведенного в рамках Объединенной программы по изучению аборта (IPSA), частота осложнений при прерывании беременности во II триместре в 3-4 раза выше, чем в I триместре (7,8% при сроке беременности до 12 недель, по сравнению с 25,1% при 13 неделях и более).

Применяемые в настоящее время методы искусственного прерывания беременности в поздние сроки не всегда являются достаточно эффективными и безопасными. Задача изыскания новых, а также дальнейшее совершенствование уже существующих методик приобретает все большее практическое значение.

Выделяют несколько способов прерывания беременности в поздние сроки:

· Терапевтические (медикаментозные):

-Применение простагландинов, антипрогестагенов и их сочетание (интраамниальное, экстраамниальное, парентеральное, влагалищное)

-Амниотрансфузия гиперосмолярных растворов.

· Хирургические:

-Дилатация шейки матки и эвакуация плодного яйца.

-Гистеротомия (абдоминальная, влагалищная).

· Комбинированные методы

Основной тенденцией в разработке методов является обеспечение необходимых условий их максимальной безопасности, ограничение оперативных вмешательств, стремление к разумному консерватизму.

Инстиллляционные методы индукции позднего аборта могут быть представлены двумя методиками: интрааминальное введение гипертонических растворов и экстраамниотическое вливание стерильных растворов (хлорида натрия, глюкозы). Такой способ наиболее эффективен при сроках беременности от 18 до 26 недель. Эффективность метода составляет 94 – 99%. Частота осложнений варьирует в пределах 10 – 30%. Характерными и наиболее опасными осложнениями является развитие гипернатриемии, водной интоксикации и отека мозга, отека легких, шок, попадание раствора в ткани с их последующей некротизацией, травматические повреждения, кровотечение, инфекционно-септические осложнения.

Дилатация и эвакуация (расширение шейки матки и инструментальное удаление плодного яйца) является наиболее распространённым методом на сроках 13-16 недель беременности. Суть этого метода состоит в том, что расширение шейки матки достигается с помощью синтетических осмотических дилататоров (ламицель, дилапан), ламинарий и последующим удалением плодного яйца под контролем УЗИ матки. Гидрофильные расширители меньше вызывают болевых ощущений, реже провоцируют диарею и рвоту, чем простагландины. Но их применение не исключает возникновение таких осложнений, как перфорацию матки, разрыв шейки матки. Также к числу их недостатков относят отсутствие уменьшения кровопотери во время аборта. Значительно меньше данных о применение указанного метода в более поздние сроки. Это связано с возрастанием числа осложнений. По мере увеличения срока гестации, увеличивается калибр маточных сосудов. При кюретаже полости матки эти сосуды повреждаются, что приводит к более травматичному течению самого аборта, увеличению кровопотери во время операции, возрастанию риска тромбоэмболических осложнений. Материнская смертность при хирургическом аборте с предварительным использованием гидрофильных расширителей составляет 4,9 на 100000 абортов.

К гистеротомии прибегают только в тех случаях, когда аборт нельзя безопасно выполнить через естественные родовые пути. Гистеротомия связана со значительно более высокой заболеваемостью и смертностью, чем другие методы аборта, что обусловлено выполнением данной операции чаще в критических ситуациях. Материнская смертность при гистеротомии составляет более чем 60 на 100000 абортов.

Альтернативу хирургическому прерыванию беременности представляет медикаментозный аборт с использованием синтетических аналогов, простагландинов, антипрогестагенов, ингибиторов синтеза прогестерона (эпостан, в России не зарегистрирован).

На сегодняшний день на базе гинекологического отделения №1 ГБУЗ «Республиканская клиническая больница №5» г. Саранска используется медикаментозное прерывание беременности на поздних сроках.

Технология медикаментозного аборта следующая: пациентке однократно дают внутрь 3 таблетки пенкрофтона (Российский аналог мифепристона) по 200 мг (общая доза 600 мг). Через24 часа женщине назначается мизопростол в дозе 400 мкг (2 таблетки по 200 мкг). После выкидыша проводится ревизия полости матки и назначается антибактериальная терапия, окситацин, нестероидные противоспалительные средства. Выписка проводится на 5 – 6 день после аборта.

За 10 месяцев текущего (2013) года прерывание беременности на поздних сроках путем медикаментозного аборта было проведено у 23 женщин. У 12 пациенток показанием явилось неразвивающаяся беременность, а у 11- медицинские показания: со стороны матери (1% - олигофрения) и со стороны плода (99% - ВПР). Средний возраст женщин составил 242 года. Анализ репродуктивной функции показал, что 35% (8) женщин были первородящими, а 65% (15) в анамнезе имели аборт и роды.

Клинически прерывание беременности проявлялось появлением скудных или умеренных кровянистых выделений из половых путей, тянущими болями внизу живота, усиливающихся в момент изгнания плодного яйца. У 91% пациенток отмечалась тошнота, у 23% - рвота, у 54,7% - слабость, у 36% головная боль и головокружение у 44,4%. Продолжительность аборта составило 282 часа.

Срок нахождения женщин в стационаре в среднем составил 71 день. Эффективность метода составило 100%.

Таким образом медикаментозный аборт на поздних сроках с использованием пенкрофтона и мизопростола является высокоэффективным и безопасным методом, так как позволяет избежать риска связанного с хирургическим вмешательством и анестезией, хорошо переносится пациентками и не вызывает серьезных осложнений.

Литература.

1. Абрамченко В.В. медикаментозный аборт / В.В. Абрамченко, Е.Н. Гусева г. Санкт-Петербург: «ЭЛБИ СПБ», 2005. – С. 106 – 123.

2. Гинекология: национальное руководство / под ред. В.И. Кулакова, И.Б. Менухина, Г.М. Савельевой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 1088 с. – (Серия «Национальное Руководство»).

3. Фролова О.Г. Аборт (медико-социальные и клинические аспекты) / О.Г. Фролова, В.Ф. Волгина, И.А. Жирова, Т.М. Астахова. – М.: Триада-Х, 2006. – С. 23 – 29.

4. Журнал – сборник материалов, публикаций, статей « Пенкрофтон» / ЗАО Пенкрофтон – Фарма, 2005. – 87 с.

5. Морозов К.В. Клинико – морфологические аспекты различных методик медицинского аборта / К.В. Морозов / Казанский медицинский журнал. – 2008. – том 89, №3. – С. 14 – 26.