К.К.Мираков, А.Б.Окулов, М.П.Магомедов.

Отдел детской хирургии НИЦ ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава».

Тушинская городская детская больница.

Лапароскопия при пластике влагалища у детей.

Среди пороков развития гениталий особое место занимают синдромы Майера-Рокитанского-Кюстера-Хаузера и Морриса. Синдром Майера-Рокитанского-Кюстера-Хаузера характеризуется отсутствием влагалища и различными пороками развития матки и маточных труб, вплоть до их отсутствия, то есть пороками развития производных мюллерова протока. При этом отмечают правильное формирование и функционирование яичников, типичный женский фенотип у девочки с кариотипом 46ХХ. Синдром чаще выявляют в пубертатном периоде на основании ведущей жалобы больных – отсутствии менструаций, а также болей внизу живота, обусловленных гематометрой и раздражением брюшины истекающей из труб кровью при варианте заболевания с наличием матки и труб. Болевой абдоминальный синдром нередко побуждает хирурга формулировать показания к экстренной операции в связи со сходной клиникой острого аппендицита.

Для синдрома Морриса, или полной формы синдрома тестикулярной феминизации характерно полное отсутствие чувствительности к андрогенам у пациентов с кариотипом 46ХY, что внутриутробно обусловливает развитие наружных гениталий по женскому типу в связи с тенденцией каждого плода к автономной феминизации при отсутствии воздействия андрогенов. Этот синдром нередко выявляют в раннем возрасте во время грыжесечения (яичко находят в грыжевом мешке), так как данный порок зачастую сопровождается наличием паховых грыж, или также в пубертатном периоде из-за отсутствия менструаций. Пациентки с наличием синдромов Майера-Рокитанского-Кюстера-Хаузера и Морриса нуждаются в создании искусственного влагалища.

В отечественной практике проявляется тенденция, которая предусматривает устранение порока по мере его диагностики. Пластику влагалища мы осуществляем в дошкольном периоде.

Целью исследования явилось усовершенствование оперативной методики создания искусственного влагалища. Под наблюдением находилось 67 девочек в возрасте от двух до 18 лет. Всем пациенткам выполнена пластика влагалища из сегмента толстой кишки (из ректосигмоидного, десцендо-сигмоидного отделов и сегмента поперечной ободочной кишки). Пластика влагалища традиционным лапаротомным доступом проведена у 60 пациентов. Семь девочек (четверо с синдромом Майера-Рокитанского-Кюстера-Хаузера и трое с синдромом Морриса) оперировано по разработанной нами методике сигмоидального кольпопоэза с использованием лапароскопии.

Операцию выполняют одновременно лапароскопическим и промежностным доступами. Первоначально под контролем лапароскопа производят резекцию сегмента толстой кишки на сосудистой ножке с восстановлением кишечной проходимости путём наложения анастомоза «конец в конец» при помощи аппарата для наложения циркулярного анастомоза. Далее промежностным доступом создают тоннель в ректовезикальной клетчатке до переходной складки брюшины. После рассечения последней мобилизованный сегмент на питающей ножке низводят под контролем лапароскопа через созданный тоннель на промежность в антиперистальтическом положении. После демиосерозации дистального участка низведённой кишки на протяжении 3-4 см слизистую низведённого сегмента кишки подшивают к слизистой преддверия влагалища, что способствует профилактике стеноза входа в неовагину.

В большинстве наблюдений зафиксирован положительный функциональный и косметический результат. Результаты вагиноскопии свидетельствуют о наличии слизистой, которая характерна для кишки: розовая с продольными складками, что соответствует слизистой толстой кишки. Выявлено, что со временем в созданном влагалище скапливается небольшое количество слизи, что обусловливает необходимость соответствующих гигиенических мероприятий. Исследование её микрофлоры выявляет, как правило, ассоциации микроорганизмов, включающие кишечную палочку и негемолитические формы стрептококка и стафилококка. Суппозитории, содержащие антибиотики широкого спектра действия, позволяют нормализовать микрофлору. Через шесть месяцев патогенная микрофлора, как правило, исчезает. Катамнез больных составил от одного года до 20 лет. Из 67 пациентов 23 осуществляют половую жизнь. Большинство из них не испытывают дискомфорта и отмечают наличие оргазма.

Сравнение традиционной лапаротомной и разработанной лапароскопической методик кольпопоэза проведено соответственно в двух группах больных. Длительность операции с применением лапаротомии составила в среднем 2.5 – 3.5 часа. Послеоперационный период составил 2-3 недели. У отдельных пациентов из-за ряда технических трудностей кишечный трансплантат низведен изоперистальтически.

Длительность операции с применением лапароскопии составила 1.5 – 2 часа. Процесс мобилизации сегмента кишки, его резекция, наложение анастомоза протекают значительно быстрее с минимальной кровопотерей и упрощением техники низведения трансплантата в предуготовленный ректовезикальный канал. Период реабилитации составил 1-2 недели. Кроме того, качество послеоперационного рубца при выполнении лапароскопии эстетически лучше, а риск развития спаечной болезни существенно меньше.

Таким образом, применение лапароскопической методики при пластике влагалища позволяет уменьшить травматичность оперативного вмешательства посредством оптимальной лапароскопической визуализации и уменьшения раневой поверхности. Кроме этого, метод позволяет сократить время операции и сроки послеоперационной реабилитации. Это, несомненно, способствует повышению качества жизни пациенток со столь сложным диагнозом.