Медицина/ 4. Терапия

Д.м.н. Агранович Н.В., к.м.н. Кнышова С.А., Балуев А.А.

Ставропольский государственный медицинский университет МСЧ УФСБ России по Забайкальскому краю, Россия

Анальгетическая нефропатия у лиц пожилого и старческого возраста.

Поражение почек, обусловленное злоупотреблением ненаркотическими анальгетиками и/или нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) является одним из вариантов хронических, преимущественно тубулоинтерстициальных нефропатий, наблюдающихся в возрасте старше 60 лет [1]. Оно нечасто распознается даже на этапе необратимого ухудшения функции почек, Развитие анальгетической нефропатии связывают с длительным (не менее 1 года) приемом ненаркотических анальгетиков или НПВП [2, 3]. Львиную долю злоупотреблений данными препаратами связывают с наличием так называемых хронических болевых синдромов – головных болей (в том числе мигрени), суставных болей (в частности, связанных с остеоартритами), болей в нижней части спины, постоянных болей в животе, особенно часто наблюдаемых у лиц пожилого и старческого возраста [3, 4]. В дальнейшем самолечение обычно дополняется "профилактическим" приемом этих препаратов, как правило, бесконтрольным. В итоге количество НПВП и ненаркотических анальгетиков, длительное время употребляемых без назначения врача, может быть значительным. Наиболее опасными с точки зрения формирования анальгетической зависимости считают анальгетические смеси, содержащие кофеин и/или кодеин [4].

Целью нашего исследования была частота выявления признаков анальгетической нефропатии у пожилых пациентов, наблюдающихся амбулаторно у терапевта, специалистом-нефрологом, и определение групп риска по развитию поражений почек у данной категории больных.

Всего обследовано 264 человека, из них: мужчин –116, женщин – 148. Больные в возрасте от 60 до 70 лет составили 62 % (164 человека), от 71 до 80 лет – 33% (87 человек) и старше 80 лет – 15% (13 человек). Всем больным выполнялись общеклинические и специальные исследования почек (общий анализ крови, мочи, биохимическое исследование крови, УЗИ почек, суточное мониторирование АД); ЭГДС - по показаниям. Проводилось анкетирование пациентов, оценивающие наличие факторов риска и вероятность их участия в развитии анальгетической нефропатии.

Проведенный анализ анамнестических, клинических и лабораторно-инструментальных исследований позволил выявить наличие признаков анальгетической нефропатии (тубуло-интерстициального поражения почек, вызванного приемом НПВС) у 8% обследованных (21 человек, 8 мужчин и 13 женщин). Почти у 50 % (6 чел.) женщин и более чем у 20% (3 чел.) мужчин, страдавших этим хроническим заболеванием почек, анальгетическая зависимость была обусловлена головными болями, еще у 42% (9 чел.) в обеих группах – суставными болевыми синдромами. У всех этих пациентов до момента обращения к нефрологу истинный характер поражения почек не был установлен: 39% (8чел.) больных наблюдались у терапевта с гипертоническим нефроангиосклерозом, 32% (7 чел.)- с хроническим пиелонефритом, 21% (4 чел.) - с диабетической нефропатией, 8% (2 чел.)- с хроническим гломерулонефритом. Злоупотребление ненаркотическими анальгетиками и НПВП и, следовательно, анальгетическая нефропатия не были своевременно распознаны.

Предполагать наличие анальгетической нефропатии необходимо, выявляя при сборе анамнеза хронические болевые синдромы, а также некоторые особенности, характерные для так называемого анальгетического типа личности, – пожилой и старческий возраст, депрессия, проживание в одиночестве, длительная бессонница, злостное курение, злоупотребление алкоголем.

Обязательный признак анальгетического поражения почек – артериальная гипертензия, но, не располагая данными о наличии у пациента анальгетической зависимости, врачи часто расценивают ее как "гипертоническую болезнь". У пациентов, страдающих анальгетической нефропатией, цифры артериального давления (АД) могут быть очень высокими и обычно трудно поддающимися контролю при назначении даже комбинации антигипертензивных препаратов. У всех обследованных нами больных выявлена артериальная гипертензия разной степени выраженности на фоне терапии антигипертензивными препаратами не менее чем трех основных групп.

У 68% (14 чел.) обследованных обнаружены также и такие внепочечные проявления злоупотребления ненаркотическими анальгетиками и НПВП («большой» синдром анальгетической зависимости), как язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (в том числе с повторными желудочно-кишечными кровотечениями) – 71% (10 чел.), анемия – 57% (8чел.), лейкопения – 43% (6 чел.), умеренное повышение активности печеночных γ - глутамилтранспептидазы и щелочной фосфатазы – 36% (5 чел.).

В анализах мочи обращали на себя внимание снижение относительной плотности мочи у 88% (18 чел.) обследованных, протеинурия, не превышающая 1 г/сут., у 82% (17 чел.), эритроцитурия – у 65% (14 чел.)

У всех пациентов результаты ультразвукового исследования, выявляющего волнистость контуров обеих почек, кальцинаты в них, отсутствие дифференциации коркового и мозгового вещества свидетельствовали о наличии тубулопатии.

Резюмируя вышеизложенное, можно сделать вывод о том, что в группу риска по развитию тубуло-интерстициального поражения почек должны быть отнесены лица старше 60 лет, больше года принимающие ненаркотические анальгетики или НПВП в связи с синдромом хронической боли различной локализации (головная боль, поражения суставов и т.п.), с труднокоррегируемой артериальной гипертензией, сопутствующими поражениями слизистой желудочно-кишечного тракта, характерными изменениями ультразвуковой картины почек, даже при незначительных изменениях в общем анализе мочи (небольшая протеинурия, микрогематурия).

Ранняя и своевременная диагностика и лечение анальгетической нефропатии у лиц пожилого и старческого возраста, заключающиеся, прежде всего в отказе от НПВП и ненаркотических анальгетиков, необходимы, прежде всего, потому, что, в отличие от большинства других хронических заболеваний почек, эта форма поражения почечного тубулоинтерстиция полностью предотвратима.

Литература:

1.Мухин Н.А., Балкаров И.М., Моисеев С.В. и др. Хронические прогрессирующие нефропатии и образ жизни современного человека// Тер.арх. – 2004. -№ 9. – с. 5-10

2. Нефрология: учебное пособи для послевузовского образования / под ред. Е.М. Шилова. – 2-е изд., испр. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 696 с.

3. Нефрология: национальное руководство / под ред. Н.А. Мухина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 720 с.

4. Pinter I., Matyus J., Czegany Z. et al. Analgesic nephropathy in Hungary: the HANS stady // Nephrol. Dial. Transplant. – 2004. – Vol. 19. – P. 840-843