Медицина/ 4. Терапия

Д.м.н. Агранович Н.В., к.м.н. Кнышова С.А., Балуев А.А.

Особенности антигипертензивной терапии у пожилых с почечной дисфункцией в амбулаторных условиях

Ставропольский государственный медицинский университет, МСЧ УФСБ по Забайкальскому краю, Россия

Возраст и снижение функции почек считаются самостоятельными независимыми факторами риска сердечно-сосудистой летальности у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) [1]. С возрастом даже у практически здоровых лиц (не говоря уже о больных АГ) происходят значительные изменения структуры и функции внутренних органов, в частности почек, которые следует принимать во внимание при лечении АГ у больных пожилого и старческого возраста [2, 4]. Функция почек, например, снижается с возрастом. У большинства больных АГ старше 60 лет скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по клиренсу эндогенного креатинина снижена, хотя сывороточные уровни креатинина нередко длительное время остаются в нормальных пределах [3].

Стандарты лечения пожилых пациентов, страдающих гипертонической болезнью, предполагают комбинированную антигипертензивную терапию с применением основных классов лекарственных препаратов. Таких как ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), блокаторы кальциевых каналов (БКК), бета-адреноблокаторы (БАБ), тиазидные диуретики (Д), периферические альфа-адреноблокаторы и блокаторы ангиотензановых рецепторов.

Целью настоящего исследования являлась оценка эффективности наиболее часто применяемых сочетаний антигипертензивных препаратов у больных пожилого возраста с умеренно сниженной функцией почек.

Материалы и методы. Проанализированы результаты лечения 138 пациентов в возрасте 60-74 лет с гипертонической болезнью 2 ст. 2 ст., высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений , имеющих признаки гипертонической нефропатии в виде снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) от 45 до 59 мл/мин, что соответствует 3 стадии хронической болезни почек (ХБП), наблюдавшихся амбулаторно за период 2011-2012 гг.

Критерии исключения: наличие сахарного диабета и хронических заболеваний почек.

Все пациенты разделены на 2 группы, сопоставимые по полово-возрастному составу, в зависимости от получаемой антигипертензивной терапии. 1 группа – 62 человек – в течение года получала ИАПФ (чаще эналаприл в дозе 20 мг/сут), БАБ (чаще метопролол 50 мг/сут) и Д (гипотиазид 25 мг/сут). Пациенты второй группы (76 человек) принимали ИАПФ, БАБ и БКК (чаще амлодипин 20 мг/сут).

Оценивались: достижение целевого АД к концу 12 месяца наблюдения, наличие гипертонических кризов и госпитализаций в течение года. Производился расчет СКФ в начале 1-го и в конце 12-го месяцев получаемой терапии (формула MDRD или CDK-EPI). Также проводился мониторинг основных биохимических показателей: креатинина, мочевины плазмы, содержания общего холестерина , липопротеидов низкой и очень низкой плотности, триглицеридов.

Статистическую обработку результатов проводили методами параметрической и непарметрической статистики с использование пакета программ Statistica 6,0. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

Результаты. Целевое АД достигнуто у 34 (54,8%) пациентов 1 группы, в то время как во 2-й группе – у 47 (65,3), (р<0,05). Гипертонические кризы достоверно чаще наблюдались у больных 1-й группы (62,8 и 51,1% соответственно, р<0,05). Частота госпитализаций в течение года у пациентов 1-й группы составляла 2,4+/-0,7, в то время как во второй группе этот показатель равнялся 1,1+/-0,4, р<0,05. Также у больных 2-й группы достоверно увеличилась СКФ с 51,9 +/-1,2 мл/мин до 60,1+/- 0,8 мл/мин (р<0,05), в то время как в 1-й группе этот показатель изменился от 53,5+/-0,9 до 57,2+/-1,1 мл/мин (р>0,05).Из исследуемых биохимических показателей обращало на себя внимание достоверное снижение содержания плазменного креатинина у пациентов 2-й группы – от 125,1+/-4,8 до 114,2+/- 3,9 мкмоль/л (р<0,05). В 1-й группе этот показатель изменился незначительно - от 126,0+/-4,1 до 119,6+/-4,7 мкмоль/л (р<0,05). Остальные биохимические показатели не имели достоверных различий в обеих исследуемых группах.

Выводы. 1. Недостаточная эффективность комплексной антигипертензивной терапии с использованием диуретика тиазидового ряда, вероятнее всего, связана со снижением эффективности этих препаратов у больных не только со значительно сниженной функций почек (креатинин плазмы более 200 мкмоль/л), но и при наличии легкой почечной дисфункции (ХБП 3 ст.)

2. Для оценки почечной функции у пожилых пациентов с гипертонической болезнью необходимо обязательно рассчитывать СКФ, не довольствуясь уровнем сывороточного креатинина

2. У пожилых пациентов с гипертонической болезнью и признаками легкой почечной дисфункции целесообразней использовать в качестве комбинированной антигипертензивной терапии сочетание ИАПФ, БАБ и БКК.

Литература:

1. Преображенский Д.В,.Стеценко Т.М, Колпакова Е.В.и др. Артериальная гипертензия у лиц пожилого возраста: особенности патогенеза и лечения // Consilium medicum. – 2006. – том 4, № 6

2. Мухин Н.А., Фомин В.В. Поражение почек при гипертонической болезни (гипертоническая нефропатия) // Руководство по артериальной гипертензии. – М., 2005. – с. 265-268

3. Нефрология: учебное пособи для послевузовского образования / под ред. Е.М. Шилова. – 2-е изд., испр. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 696 с.

4. Oxford Textbook of Clinical Nrphrology / Ed. A. M. A. Davison, J. S. Cameron, J. – P. Grunfeld et al. – 3^rd ed. – Oxford University Press, 2005. – 3048 p.