ГКП
на ПХВ «Городская больница №2», отделение интервенционной кардиологии, г.
Астана.
Сравнительный
анализ результатов острого коронарного синдрома по городской больнице №2 г.
Астана с данными Европейского регистра Острого коронарного синдрома
Введение. В связи с сохраняющейся тенденцией к увеличению доли сердечно-сосудистых
заболеваний в структуре смертности во всем мире, в том числе и странах Европы,
в 1998 году Европейским обществом кардиологов внедрена программа Евросердце
Обзор. В рамках данной программы в ноябре 2006 года предложен регистр Острого
коронарного синдрома. В нем приняло участие 75 медицинских центров из 35 стран
мира. Мы получили возможность сопоставления собственных данных с результатами
проведенных в других странах (демографические показатели, данные анамнеза,
время и появление симптомов, приведших к госпитализации, обследование, лечение,
исходы и др.)
Материалы и методы. В течение 6 месяцев введены в карту ОКС и обработаны данные 180 пациентов
последовательно госпитализированных впервые в 2011году с симптомами,
предположительно связанных с острой ишемией миокарда, возникшими в
предшествующие 24 часа и сочетавшиеся как минимум с одним из следующих
признаков:
1.
Изменения на ЭКГ (появившиеся или
предположительно появившиеся в связи с симптомами обострения ИБС):
- подьем сегмента ST ≥ 0,01мВ;
- снижение сегмента ST ≥ 0,01мВ;
- инверсия зубцов 444Т≥ 0,01мВ;
- псевдонормализация ранее отрицательных зубцов Т;
- патологические зубцы Q;
- зубец R в отведении V1 (как свидетельство заднего ИМ);
- блокада левой н.п. Гиса
2.
Документированная ИБС (в амнамнезе или
во время текущей госпитализации):
- в анамнезе ИМ, стенокардия или сердечная недостаточность,
предположительно, связанная с ишемией миокарда;
- успешная реанимация после внезапной смерти в анамнезе;
- положительный результат нагрузочной пробы;
- коронарная болезнь сердца, документированная при ангиографии;
- чрескожная реваскуляризация миокарда или коронарное шунтирование;
3.
Повышение уровня маркеров некроза
миокарда в крови:
- МВ фракция креатининфосфокиназы (КФК) выше верхней границы нормы более
чем в 2 раза
- повышенный уровень сердечного тропонина Т.
Не включались больные:
- с ИМ, как осложнение проведенного
ЧКВ или аорто-коронарного шунтирования (АКШ);
- повторно госпитализированные в этом году;
- переведенные из другого стационара для оказания неотложной медицинской
помощи.
Ведение больных должно было осуществляться согласно рекомендациям по
лечению больных с ОКС и ЧКВ.
При поступлении больного оценивались демографическиеи данные, данные
анамнеза, лечение в предшествующую неделю, время появления симптомов, приведших
к госпитализации, первая ЭКГ, зарегистрированная в связи с острым коронарным
событием, а также первый диагноз при поступлении в стационар.
За время госпитализации оценивались лечение и основные методы обследования,
особенности течения и исходы заболевания,
диагноз в конце пребывания в стационаре.
Определение конечных точек
Критерии диагностики осложнений и исходов заболевания были определены
заранее.
Смерть - смерть от любых причин во время текущей госпитализации.
Инфаркт миокарда (ИМ) - возникновение ИМ у больных,
госпиталищированных с нестабильной стенокардией ( НС), или рецидив ИМ у
больных, госпитализированных с ИМ. ИМ было рекомендованно диагностировать на
основании симптомов длительной ишемии с появлением характерных для некроза
миокарда изменений на ЭКГ и /или повышением уровня маркеров некроза миокарда в
типичные сроки:
–
МВ фракция КФК выше верхней границы
нормы более чем в 2 раза в отсутствие инвазивных вмешательств на коронарных
артериях
–
повышенный уровень сердечного тропонина
(за исключением рецидива ИМ)
Возобновление стенокардии - боль или другие
симптомы ишемии миокарда, как сопровождавшиеся так и не сопровождавшиеся
ишемическими изменениями на ЭКГ.
Сердечная недостаточность, отек легких, кардиогенный шок — наличие критериев II, III или IV класса по Killip соответственно.
Желудочное кровотечение — угрожающее жизни кровотечение,
требующее переливания крови, а также приведшее к уменьшению гемотакрита на
10% и/или к с мерти.
Инсульт — острое цереброваскулярное событие с острым
неврологическим дефицитом, преходящие нарушения мозгового кровообращения не
учитывались.
Устойчивая желудочковая тахикардия — желудочковая
тахикардия, продолжающаяся более 30 сек или требующая неотложного устранения из-за низкого АД.
Результаты
исследования.
Были обработаны статистические данные 180 пациентов. При анализе
результатов больные были разделены на 2 группы: ОКС с подьемом сегмента ST и
ОКС без подьема сегмента ST. Количество пациентов с подьемом сегмента ST
составило 76 человек (42,3%), в группу пациентов без подьема сегмента ST вошло
104 человека (57,7%). Средний возраст пациентов — 58,3±27,5, в других центрах
(по данным Европейскогот регистра по ОКС за 2008г.) - 62,89 лет. 70,51% больных
были мужчинами, среди др. центров — 72,89%.
ССЗ в анамнезе имели 76,8%, в других центрах — 55,66%. Указание на стабильную стенокардию
напряжения в анамнезе имели 35,5% больных, в др. центрах — 16,9%. ИМ перенесли
— 29,4% наших пациентов, в др. клиниках — 13,4%. Сердечная недостаточность
отмечалась у 8,33%, в др. центрах у 5,24%. Инсульт перенесли 7,22%, в др.
центрах — 4,78%, болезни периферических сосудов имели 3,88%, в др. центрах —
5,42%, ХПН — 3,33%, в др. центрах — 3,14%, реваскуляризации подвергались 1,11%,
в др. центрах — 6,83%.
Факторы риска: диабетом страдало 12,22% больных, в др. центрах — 29,09%, гипертонией —
78,88%, в др. центрах- 59,56%, постоянно курили - 49,44%, в др. центрах —
35,56%, дислипидемия выявлена у 23,88%, в др. центрах — 44,36%.
Среднее время от появления
симптомов до поступления в стационар составило в
группе ОКС с подьемом сегмента ST - 6,5 часа, в группе ОКС без подьема
сегмента ST- 10,3 часа, в др. центрах
2,98 и 3,92 часа соответственно.
Среднее время пребывания в госпитале пациентов
группы ОКС с подьемом сегмента ST — 13,5 суток , в др. центрах - 6 суток, ОКС
без подьема сегмента ST - 11,4 суток, в
др. центрах — 6 суток.
Манифестирующими симптомами при прступлении
являлась боль в грудной клетке в группе ОКС с подьемом сегмента ST — 96,11%, в
др. центрах — 91,64%, в группе ОКС без подьема сегмента ST - 96,23%, др. центрах — 89,95%.
Сердечная недостаточность. У 23,68% группы
ОКС с подьемом сегмента ST наблюдалась СН IV Killip class, в др. центрах — 2,83%; СН I-II Killip class - 65,78%, в др. центрах — 93,21%; СН III Killip class - 10,52% , в др. центрах - 5,17 %.
Диагностические исследования в стационаре.
Маркеры некроза. Из рекомендуемых маркеров некроза
тропонин Т был определен у 62,50% пациентов группы ОКС без подьема сегмента ST,
в др. центрах - 66,69 %;в группе ОКС с подьемом сегмента ST — 50,00%, в др. центрах - 98,57 %.
Другие исследования. Нормальная фракция выброса левого
желудочка была определена у 71,15% больных группы ОКС без подьема сегмента ST,
в др. центрах - 64,62%; в группе пациентов ОКС с подьемом сегмента ST — 53,94%, в др. центрах - 44,56
%.
Коронароангиография проведена у 90,0% больных.
Экстренное ЧКВ выполнено у 24,03% больных ОКС без подьема сегмента ST, в др.
центрах - 36,08 %; первичное ЧКВ в группе пациентов ОКС с подьемом сегмента ST
- у 65,78%, в др. центрах — у 50,55%.
Окончательный диагноз. У пациентов группы ОКС без подьема
сегмента ST окончательный диагноз ИМ с зубцом Q верифицирован у 9,61% пациентов, в др. центрах мира — у
6,81%, ИМ без зубца Q — 19,23%, в др.
центрах мира — у 47,25%. Нестабильная стенокардия верифицирована у 55,76%
больных, в др. центрах мира — 38,31%.
Другие диагнозы верифицированы в 15,38% случаев, в др. центрах — в 2,64%.
Госпитальная смертность составила — 3,84%, в др. центрах — 2,43%. У пациентов
ОКС с подьемом сегмента ST окончательный диагноз ИМ с зубцом Q определен у 89,47% пациентов, в др.
центрах мира — у 87,09%, ИМ без зубца Q — 9,21%, в др. центрах мира — у 10,59%.
Госпитальная смертность составила — 13,15%, в др. центрах — 6,96%.
Лечение.
Аспирин назначался в 1 сутки пребывания в стационаре в 93,93%
случаев, данный показатель в др. центрах составил — 95,89%.
Клопидогрель. Нагрузочная доза не применяется на
догоспитальном этапе. В стационаре 600 мг получили 100% поступивших, в др.
центрах — 53,25%. В последующем поддерживающую дозу получало 96,96% - пациентов
с ОКС без подьема сегмента ST, в др. центрах — 75,58% и 100% пациентов ОКС с
подьемом сегмента ST, в др. центрах — 83,25%,
Нефракционированный гепарин. В 1 сутки
госпитализации внутривенно под контролем активированного частичного
тромбопластинового времени (АЧТВ) получали 75,75% пациентов с ОКС без подьема
сегмента ST, в др. центрах — 31,6% и 86,20% пациентов ОКС с подьемом сегмента
ST, в др. центрах — 51,27%.
Низкомолекулярные гепарины.(эноксапарин, надропарин). Назначались по схеме с учетом массы тела с 1 суток госпитализации у 21,21%
ОКС без подьема сегмента ST, в др. центрах — 72,65%. У пациентом ОКС с подьемом
сегмента ST этот показатель составил 41,37%, в др. центрах — 58,0%. Такие
препараты как фондапаринокс были использованы у 4,4% пациентов обеих групп, в
др. центрах — 1,31%.Не применяются ингибиторы гликопротеиновых рецепторов IIB/IIIА тромбоцитов.
Тромболитическая терапия (ТЛТ). На догоспитальном
этапе пациентам ОКС со стойким подьемом сегмента ST фибринолитик (стрептокиназа, альтеплаза) вводился в 13,15%
случаев, в др. центрах — 45,31%. В
стационаре ТЛТ проводилась 22,36%
больным, в др. центрах — 32,69%.
Частота использования β-блокаторов в
стационаре составила 80,56%, в др. центрах — 86,60%.
Ингибиторы АПФ. В стационаре назначались у 88,3% больных, в др. центрах — 77,93%.
Нитраты. Назначались 75,80% больным, в др. центрах — 61,13%.
Инотропные препараты — 11,29%, в др. центрах — 7,21%.
Блокаторы кальциевых каналов- 19,35% , в др. центрах — 13,74%
Антагонисты альдостерона — 8,06%, в др.
центрах — 8,26%.
Статины — 90,32%, в др. центрах — 85,22%.
Обсуждение. Появилась возможность сопоставления собственных данных с результатами
изучения, проведенных в других странах. При сопоставлении частоты выявления
факторов риска и ССЗ в анамнезе в обеих группах пациентов ОКС отмечено, что
каждый третий пациент нашего региона имеет перенесенный ИМ и стенокардию в
анамнезе. Выше в 2 раза частота сердечной недостаточности и предыдущих
инсультов. Артериальной гипертонией страдает на 19,32% больше пациентов.
Постоянным курильщиком является каждый второй пациент, среди пациентов др.
центров постоянно курит каждый третий. Меньше в 2 раза оказалось число больных
диабетом. Реваскуляризация выполнялась редко в связи с недоступностью. На 2-2,5
часа позже поступают пациенты с ОКС в стационар. Из -за позднего обращения за
медицинской помощью 30% больных ОКС с подьемом сегмента ST госпитализируются в
состоянии выраженной сердечной недостаточности (СН IV Killip class и СН III Killip class), в др. центрах — 8%. В 2 раза больше пребывание больных обеих групп ОКС в
стационаре. Сопоставимо с показателями др. клиник мира частота определения
тропонина Т и инвазивных вмешательств.
Выводы. Результаты Европейского регистра ОКС свидетельствуют о том:
–
что пациенты нашего региона имеют
больше факторов риска ССЗ, более отягощенный анамнез предшествующих ССЗ
(инфаркт миокарда, стабильную стенокардию напряжения, сердечную
недостаточность);
–
на 2-2,5 часа поступают позже в
стационар;
–
из-за позднего обращения за мед.
помощью около 30% больных ОКС с подьемом сегмента ST поступают с явлениями
выраженной сердечной недостаточности (каждый четвертый пациент поступает в
состоянии кардиогенного шока и каждый десятый — с отеком легких);
–
сроки пребывания на стационарном
лечении удлинены в 2 раза;
–
проводимая медикаментозная и инвазивная
стратегия лечения соответствуют международным стандартам лечения.
Список литературы
1. Рекомендации Американской Ассоциации Сердца и Американского
Кардиологического Колледжа. Диагностика и лечение инфаркта миокарда с элевацией
сегмента ST. 2004г.
2. Российские рекомендации. Разработаны комитетом экспертов Всероссийского
научного общества кардиологов. Лечение острого коронарного синдрома без стойких
подьемов сегмента ST на ЭКГ.
Основаны на рекомендациях рабочей группы Европейского Кардиологического
Общества. Москва2001г. Приложение журналу «Кардиология» №10,2001
<oilarovatatyana@mail.ru >