Медицина/7 Клиническая медицина

 

к.м.н. Лазаренко Н.Н., к.м.н. Супова М.В., д.м.н. Герасименко М.Ю.,

к.м.н. Панкова И.А.,* Смирнов А.Е. *

ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского; *РУДН

г. Москва

 

Влияние комплексной реабилитации

на «стресс-лимитирующие системы»

организма больных с тугоухостью

 

Актуальность. Тугоухость, которая в современных условиях приобрела большую социальную значимость, приводит не только к потере трудоспособности больных, но и ограничивает их контакт с окружающим миром, в детском же возрасте нарушает развитие речи и интеллекта в целом.  Так, в 2003г. в Московской области заболеваемость органов слуха среди всего населения составляла 26,6 случаев на 1000 человек, в 2004 г. этот показатель увеличился на 2%, что соответствует общей динамике роста данной патологии в мире [6].

На сегодняшний день причинами, вызывающими такой рост заболеваемости органов слуха – на фоне неблагоприятной экологической обстановки – являются: психоэмоциальные перегрузки, осложнения после инфекционных и ряда соматических заболеваний, последствия применения некоторых ототоксичных лекарственных средств, а также отрицательное влияние ряда производственных факторов [1,3,7]. Поэтому на сегодняшний день остаются актуальными вопросы реабилитации больных с данной патологией [2,3,4,9].           

Цель настоящей работы – разработка комплексного лечения, включающее  применение многоканальной электростимуляции биполярно-импульсными токами и лазерного облучения на фоне стандартной лекарственной терапии – с увеличением числа и объема областей воздействия, относящихся к рефлексогенным зонам органов слуха, областям мышц и нервов головы, шеи и туловища – у больных с острой сенсоневральной тугоухостью (СНТ) I и II степени.

Материалы и методы. Под наблюдением находилось 165 человек с данной патологией, в возрасте 41,4±3,5 года, которые были разделены на две группы: 1-ю (контрольную, 30 человек) и 2-ю (основную, 135 человек). Методами контроля были: рентгенографические (по Стенверсу), аудиологические (аудиография и импедансометрия) и данные функциональных исследований на аппаратно-программном комплексе «Реодин-504». Изучались церебральная реография (РЭГ) – с анализом таких показателей, как отношение венозной компоненты к артериальной – ВА (периферическое сопротивление артериальных и артериолярных сосудов, в норме 50 – 80%), компонента венозного оттока – ВО  (венозный отток, в норме 0 – 30 %), а также центральная гемодинамика (ЦГД) – с оценкой целого ряда показателей вариабельности сердечного ритма (ВСР).  Среди них важно отметить индекс напряжения (SI), характеризующий состояние центрального контура регуляции сердца и отличающийся высокой чувствительностью к изменению тонуса симпатической нервной системы. В норме SI составляет 80 – 150 ед. Другой важный показатель – VLF (0,04 – 0,0033 Гц), характеризующий медленные волны второго порядка, относящиеся к очень низкочастотной части спектра ВСР – отражает активность центральных эрготропных и гуморально-метаболических механизмов ВСР (в норме 30 – 130 mc2). Эти влияния реализуются через изменение содержания в крови таких гормонов, как ренин, ангиотензин, альдостерон [5].

Многоканальная электростимуляция биполярно-импульсными токами (МЭС БТИ) отпускалась от аппарата «Миомодель-10» (период 4 с, время  воздействия – 8-12 мин). Лазерное облучение проводилось излучателем-матрицей  с 10 лазерами с длиной волны 0,89 мкм от аппарата «Стандарт» (150 Гц, доза 38 мДж/см2, время – по 2 мин на каждое поле). Процедуры МЭС БТИ чередовались через день с лазерной терапией (в связи с расширением объемов физиовоздействия) в следующих шести зонах: в области проекции пораженного уха, с захватом областей козелка и сосцевидного отростка; боковой поверхности шеи с обеих сторон;  задней поверхности шеи; проекций правого и левого подреберий. Общий курс  составлял 12-18 процедур.

Обоснование расширения зон воздействия. Одной из важных наших задач являлась нормализация функций вегетативной нервной системы, которая контролирует трофические процессы в организме, в частности, способствует восстановлению  фрагментов распавшегося белка – «слухового пурпура», то есть может влиять на процесс «обратимой денатурации белка» [3].  Поэтому воздействие МЭС БТИ и лазерной терапии осуществлялось в области задней поверхности шеи, где от шейного отдела симпатического ствола отходят нервные ветви, которые проникают в полость черепа и иннервируют сосуды и оболочки мозга, гипофиз, в том числе дают ветви к барабанному нерву и ушному узлу, а также регулируют вазоконстрикцию сосудов. Поэтому в результате нарушения микроциркуляции в данной зоне возникает гипоксия тканей улитки. С целью нормализации кровообращения мы дополнительно воздействовали МЭС БТИ и лазерным облучением позади ушной раковины в  области околоушных мышц, так как в этой же зоне располагаются лимфатические узлы, в которые оттекает лимфа от уха, а также чувствительные ветви (n. vagi), иннервирующие часть слухового прохода.

Осуществляя воздействие МЭС БТИ и лазерным облучением впереди козелка, мы рассчитывали на активизацию n. auriculotemporalis  (из третьей ветви  n. trigeminus), который иннервирует барабанную перепонку и стенку наружного слухового прохода. Известно, что помимо патологических процессов, происходящих локально в области уха при СНТ, происходят также метаболические нарушения в системе гомеостаза, сопровождающиеся нарушением фибринолиза. Поэтому для нормализации данного дисбаланса мы осуществляли воздействие МЭС БТИ и лазерной терапией в области печени,   рассчитывая в результате также и на повышение барьерной функции печени и активизацию ее лимфоретикулогистиоцитарной системы, которая нейтрализует  токсические продукты.

Учитывая наличие инфекционного компонента в генезе СНТ, мы оказывали воздействие на селезенку, которая является, по существу, единственным периферическим органом иммунной системы, располагающимся на пути кровотока из аорты в систему воротной вены. Важно отметить также, что селезенка одна из первых отвечает на появление антигенов, синтезируя иммуноглобулины и лейкоциты [9].

При нарушении артериального притока и венозного оттока в улитке внутреннего уха может развиться соединительная ткань и нарушиться продукция эндолимфы. Из эндолимфы улитка получает около 20% кислорода. При нарушении циркуляции эндолимфы часто развивается патология внутреннего уха [8]. Поэтому для улучшения крово-лимфообращения воздействие МЭС БТИ и лазерного облучения осуществлялось в  проекциях m. sternocleidomastoideus и m. omohyoideus, где проходит v. jugularis interna, в которую впадает v. auricularis posterior и plexus pterigoideus и вены от внутреннего уха. В этих же областях проходят   лимфатические сосуды, собирающие лимфу от тканей головы и шеи [1,8]. 

Воздействуя МЭС БТИ и лазерным излучением в зоне мышц: m.sternocleidomastoideus и m.trapezius, мы опосредованно влияли на более древний вестибулярный анализатор, который непосредственно связан со слуховой функцией. Такое воздействие должно было адекватно влиять на систему не только двигательного анализатора, связанного с ухом, но и на психофизику слуха (пороги пространства, местоположения и времени). Поскольку основу ототопики (пространственного восприятия слуха) составляет бинауральный слух [3,4], для нас было так важно в комплексном лечении воздействовать МЭС БТИ и лазерным излучением обязательно на оба уха.

Результаты и их обсуждение. При обследовании у всех больных аудиометрические кривые имели, как правило, нисходящий характер, с отсутствием костно-воздушного интервала. Нередко аудиометрические кривые «обрывались» на частоте максимального снижения – 4000 – 8000 Гц. При этом ухудшалось восприятие шепотной речи в связи с преобладанием в ее спектре высоких частот. Субъективный шум в ушах отмечался у 84% больных и имел преимущественно высокую тональность.

До начала лечения у всех больных отмечалось достоверное, по сравнению с нормой, повышение тонуса сосудов в системе вертебральных артерий (табл.1). При этом показатель ВА у больных в 1-й группе составлял 140,5±10,4%, а во 2-й группе – 138,4±10,6%. Показатель ВО был так же повышен, достигая следующих значений соответственно 36,5±2,5% и 36,8±2,8%.

После анализа показателей РЭГ было отмечено положительное воздействие проведенного комплексного лечения на церебральную гемодинамику в системе вертебральных артерий. К концу курса лечения во 2-й группе больных показатель ВА снизился, по сравнению со своими исходными значениями, на 34,1% (р<0,05), а ВО – на 39,9% (р<0,05). При этом отмечалась большая эффективность комплексной реабилитации у больных во 2-й группе при сравнении этих показателей после курса лечения с таковыми у больных       в 1-й группе на 26,7% и 29,6% соответственно, что коррелировало с клиническим течением заболевания.

При анализе ВСР было выявлено, что большинство больных с СНТ имело  «гиперэнергетическое обеспечение», которое характеризовалось значениями VLF и SI, превышающими норму.

В качестве типичного клинического примера мы приводим здесь случай с больным «М», 45 лет, с острой СНТ II степени (рис. 1). На рис. 1. представлена динамика двух важных показателей ВСР (VLF и SI) в процессе комплексного лечения. До лечения оба этих показателя были выше нормы: VLF – 500,87 mc2, SI – 300,34 ед., но уже после 1-й процедуры МЭС БТИ показатель VLF значительно снизился (до 205,74 mc2) и на последующих семи процедурах (от 2-й до 8-й включительно, чередуя через день МЭС БТИ и лазерную терапию) мало изменялся, будучи, в целом, близким к верхней границе нормы. После 8-й процедуры мощность VLF заметно возросла – до 410,53 mc2, но все же не достигла исходного уровня. Можно предположить, что организм больного «М» реагировал на интенсивные физиопроцедуры как на функциональную нагрузку, но в середине курса лечения еще не было достигнуто устойчивого состояния, поэтому организм отвечал усилением симпатических влияний, но все же в допустимых пределах.  После 11-й процедуры (больной получил за это время 6 процедур МЭС БТИ и 5 процедур лазерного облучения) значение VLF было близко к границе нормы – 150,37 mc2, хотя курс лечения продолжался. Индекс SI так же начал приближаться к норме к 11-й процедуре, достигнув 138,89 ед.

 Во время курса лечения у данного больного «М» число сердечных сокращений (ЧСС) оставалось в норме, колеблясь от 65,0±1,4 уд./мин до 71,1±1,7 уд./мин. Выраженных изменений артериального давления так же не было отмечено.

Динамика основных изученных показателей ВСР для обеих групп больных в процессе лечения отражена в табл. 1. Здесь видно, что, в целом, в обеих группах больных происходило изменение изученных показателей в сторону их нормализации, но наиболее значимые изменения произошли у больных во 2-й группе, получавших комплексное лечение. Так показатели VLF и SI достоверно снизились после курса лечения у 78,5% больных во 2-й группе соответственно на 36,2% и 42,4%, по сравнению со своими исходными значениями, и на 42,8% и 35,2%, по сравнению с таковыми после курса лечения у больных в 1-й группе.

При изучении отдаленных результатов было отмечено, что после комплексного лечения у 82% больных во 2-й группе к 6 месяцам наблюдения прирост слуха составил до 38,2±3,2 дБ (р<0,05). При этом улучшилось субъективное состояние больных, а также у них нормализовалось церебральное кровообращение. Больные хорошо перенесли лечение, обострений сопутствующих заболеваний не было, а ремиссия сохранялась в течение года. В контрольной группе больных было так же достигнуто улучшение их состояния,  но прирост слуха составил только 15,1±2,2 дБ в эти же сроки, а ремиссия сохранялась в течение 8-10 месяцев, причем у 20% этих больных она была  неустойчивой. Поэтому можно рекомендовать необходимость повторных курсов лечения в сроки от 6 до 12 месяцев – в зависимости от клинико-функционального состояния пациентов.

Общий вывод. Нейробиологические изменения, характерные для больных с острой сенсоневральной тугоухостью, сопровождаются гиперадаптивным типом обмена (на фоне активации  центральных эрготропных и гуморально-метаболических механизмов регуляции), что приводит к возрастанию показаелей VLF и SI, а также повышает тонус церебральных сосудов. Применение комплексного лечения – в виде многоканальной электростимуляции биполярно-импульсными токами (МЭС БТИ) и лазерного облучения (на фоне лекарственной терапии), кроме субъективного и объективного улучшения слуха, инициирует «стресс-лимитирующие системы» и восстанавливает метаболизм на фоне нормализации показателей VLF и SI, а также активизирует кровообращение в системе вертебральных артерий у данных больных по показателям ВА и ВО. Такое комплексное лечение оказывает выраженное адаптивное воздействие на организм больных, улучшая функции вегетативной нервной и сердечно-сосудистой систем. Предложенный комплекс реабилитационных мероприятий может широко применяться в лечении больных с острой сенсоневральной тугоухостью.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЛИТЕРАТУРА

1.                      Беличева Э.Г. Генетические маркеры индивидуальной чувствительности к гипоксии у больных с острой сенсоневральной тугоухостью / Э.Г. Беличева, В.И. Линьков, П.У. Умаров. Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии // Матер. Юбилейн. Всерос. научно-практич. конфер. с междунар. участием. 29-30 сентября 2005. – М.:  2005. – С. 29.

2.                      Заморянская М.Е. Возможности ранней медико-социальной реабилитации взрослых с нарушением слуха. / М.Е. Заморянская, М.Г. Румянцева,  Л.Б. Дайжек. // Труд. Всерос. конфер. с междунар. участием, посвящ. 80-лет. со дня рожд. акад. И.Б. Солдатова. – Самара:  «Перспектива», СамГМУ. – 2003. – С. 116-117.

3.                      Митрофанов В.В.  Физические  факторы  среды и внутреннее ухо / В.В. Митрофанов, А.Н. Пащинин, В.И. Бабияк. –СПб.: Гиппократ, 2003. – 336 с. 

4.                      Морозова С.В. Нейросенсорная тугоухость: основные принципы диагностики и лечения / Русский медицинский журнал. – 2001. – 9. – N 15. – C. 662-663. 

5.                      Новые   методы   электрокардиографии. / Под ред. С. В. Грачева,  Г.Г. Иванова, А.Л. Сыркина. – М.: Техносфера, 2007. – 552 с.

6.     Основные показатели состояния здоровья населения Московской области за 2003-2004 гг.: Сб тр. // Министерство здравоохранения Московской обл.; ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. – 2005. – С. 56.

7.                      Сапин М.Р. Иммунная система, стресс и иммунодефицит. / М.Р.  Сапин, Д.Б. Никитюк. – М.: «Джангар». – 2000. – 184 с.

8.                      D.J.M. Mateijsen. Perilymphatic pressure measurement in patients Meniere,s disease / D.J.M. Mateijsen, H.G. Rosing, H.P. Wit, F.M. Albers //Eur. Otorhinolaryngol. – 2001. – V. 258. – P. 1-4.

9.                      Friesen L.M. Effects of stimulation rate on speech recognition with cochlear implants Audiol Neurootol. / L.M. Friesen, R.V. Shannon, R.J. Cruz. //Otorhinolaryngol. – 2005. – V. 10(3). – P. 169-84.

АННОТАЦИЯ

 

к.м.н. Лазаренко Н.Н., к.м.н. Супова М.В., д.м.н. Герасименко М.Ю.,

к.м.н. Панкова И.А.,* Смирнов А.Е. *

ГБУЗ  МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского; *РУДН

г. Москва

 

Влияние комплексной реабилитации

на «стресс-лимитирующие системы»

организма больных с тугоухостью

 

ПредложенаLкомплексное лечение (включающее многоканальную электростимуляцию биполярно-импульсными токами и лазерное облучение (0,89 мкм) – на фоне стандартной лекарственной терапии) для больных с острой сенсоневральной тугоухостью I и II степени. Это лечение оказало эффективное положительное влияние на нормализацию слуховой функции и общее состояние данных больных. Показано также важное клинико-диагностическое значение медленноволновых процессов гемодинамики в курсе проведенного интенсифицированного лечения.