Влияние  метода  восстановления  нижне-маточного  сегмента  на  течение  раннего  послеоперационного  периода.

 В.А.Вуколова2, Т.Ю.Гущина2, Л.И.Третьякова2, Н.Н.Минаев1

1ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им.Н.Н.Бурденко Минздравсоцразвития»; 2МБУЗ ГО г.Воронеж «Родильный дом №3».

Проведен анализ течения раннего послеоперационного периода у 25 родильниц, родоразрешенных путем операции кесарево сечение. При этом восстановление нижне-маточного сегмента производилось в один ряд отдельными швами. Во всех случаях использовался синтетический шовный  материал – полигликолид. На 2,5,7 сутки проводилось УЗ  исследование, с оценкой таких параметров как, толщина передней стенки в зоне рубца, наличие  или отсутствие признаков воспаления, расширения полости матки. Контролировались лабораторные показатели. Проведенное исследование показало отсутствие осложнений в раннем послеоперационном периоде, при ушивании матки вышеуказанным способом.

Ключевые слова: нижне-маточный сегмент, отдельные швы, ранний послеоперационный период.

Дискуссии вокруг различных аспектов кесарева сечения не прекращаются до настоящего времени как у нас в стране, так и за рубежом. На протяжении всего периода развития абдоминального родоразрешения ведутся поиски путей совершенствования техники операции, пересматриваются показания и противопоказания к этому оперативному вмешательству, предлагаются новые варианты шва на матке, новые виды шовного материала.

Основной тенденцией ушивания матки в настоящее время является снижение рядности и непрерывность наложения маточного шва. Несмотря на применение антибиотиков широкого спектра действия, процент гнойно-септических осложнений, как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки остается достаточно высоким [2].

Среди послеоперационных осложнений ведущее место занимает эндометрит. Репаративные процессы в матке после операции кесарева сечения идут на фоне угнетения у родильницы общего иммунитета, сдавления и ишемизации тканей в области самого разреза, постоянного сокращения краев раны вследствие инволюции матки в послеродовом периоде [1]. Сгустки крови, находящиеся в полости матки сразу после операции, локальные изменения, связанные с травматизацией матки во время хирургического вмешательства (отек, ишемия тканей, микрогематомы в области шва, шовный материал) являются предрасполагающими факторами для развития осложнений и создают благоприятную среду для развития инфекции. Анализ литературы показывает, что наибольшее значение для профилактики послеоперационных осложнений , формирования полноценного рубца на матке, а также исхода последующих беременностей имеют техника наложения швов на матку и качество шовного материала. Таким образом вопрос о восстановлении нижне-маточного сегмента остается открытым до настоящего момента.

В методическом письме Минздравсоцразвития России [7] предлагается техника восстановления разреза на матке отдельными мышечно-мышечными с  использованием синтетического рассасывающегося шовного материала, с обязательной перитонизацией шва на матке пузырно-маточной складкой.

Обеспечение адекватного заживления послеоперационных ран различных органов - весьма важная проблема хирургии. Оценка любого шва полого органа производится по двум параметрам: 1) определению его  герметичности, и 2) состоянию тканей органа в зоне его расположения. Известно, что отдельные узловые швы обладают гемостатическими свойствами, обеспечивают прочную фиксацию краев раны , обладают прецизионностью сопоставления соединяемых тканей, хотя и относительно трудоемки при наложении, несколько увеличивают время оперативного вмешательства. Тогда как непрерывные швы достаточно быстры в выполнении, но обладают явной склонностью к гофрированию тканей, что может привести к формированию грубого нелинейного послеоперационного рубца [3] При их наложении возможно нарушение кровоснабжения краев раны, вдоль всей линии шва. Также применение  непрерывного шва исключается при воспалительных изменениях соединяемых тканей. А в целом ряде случаев хирург вынужден  выполнять операцию кесарева сечения на заведомо патологически измененной матке. Непрерывные швы (особенно это касается так называемого обвивного с переброской нити) антифизиологичны и не должны применяться[5]. Однорядный узловой шов менее травматичен. Он менее всего ущемляет ткани, обеспечивает наилучшие условия для иннервации и кровоснабжения краев раны, способствует сращению по типу первичного натяжения [5]. Именно поэтому, говоря о процессах репарации, каждый понимает ,что дело не столько в герметичности ран, прочности шовного материала или его инертности по отношению к тканям, сколько в создании максимально благоприятных условий для заживления, условий, которые издавна регулируются несложными постулатами практической хирургии -  «не нарушать кровоснабжения , не передавливать, не травмировать, не создавать натяжения, т.е. бережно обращаться с тканями [5].

Цель настоящего исследования – оценка течения раннего послеоперационного периода, при восстановлении нижне-маточного сегмента одним рядом отдельных швов.

Материалы исследования.

Было проведено наблюдение за течением раннего послеоперационного периода у 25 родильниц, родоразрешенных путем операции кесарево сечение в нижне-маточном сегменте. Операции проводились по поводу рубца на матке, в связи с наличием крупного плода, тазового предлежания, по поводу острой гипоксии плода, миопии высокой степени с изменениями на глазном дне, ОАА, в сочетании с переношенной беременностью и ''незрелыми'' родовыми путями, узкого таза, утяжелением гестоза, кишечно-полового свища в анамнезе (табл.2). Все пациентки готовились на плановое родоразрешение, но некоторые из  них были прооперированы в экстренном порядке, в связи с началом родовой деятельности, утяжелением гестоза, наличием мекония в околоплодных водах. При изучении акушерско-гинекологического анамнеза, и течения настоящей беременности, значимых различий в исследуемой группе не было (табл.1).

Всем наблюдаемым пациенткам операция была произведена с использованием поперечного разреза в нижне-маточном сегменте. Восстановление раны производилось в один ряд отдельными узловыми швами, с использованием синтетических материалов, с обязательной перитонизацией пузырно-маточной складкой. В 100% случаях проводилась интраоперационное в/в введение одного из антибиотиков широкого спектра действия сразу после пережатия пуповины и через 12 часов. В большинстве случаев антибиотикопрофилактика проводилась до 5 суток послеоперационного периода. Все пациентки имели примерно одинаковый риск развития послеоперационных осложнений (табл 4.) Ведение послеоперационного периода у всех пациенток было общепринятым: инфузионная терапия, введение утеротоников, симптоматическая терапия.

Результаты и их обсуждение.

Необходимо подчеркнуть, что среди осложнений в послеоперационном периоде не было таких осложнений, как эндометрит или послеоперационный перитонит. Не отмечено ни одного случая расхождения швов на передней брюшной стенке, повышения температуры выше 37,50С в первые трое суток послеоперационного периода. Всем наблюдаемым женщинам проводилось УЗ-исследование на 2, 5 и 7 сутки (табл.3). Изучение области швов на матке, с помощью УЗ исследования, выявило гомогенную структуру швов, без инфильтрации тканей, отек не нарастал к 5-7 суткам послеоперационного периода и к  выписке область швов практически не визуализировалась (табл.3). У двух родильниц имелись признаки гематометры, которые не проявились клинически. Во время влагалищного исследования этих женщин не отмечалось ни болезненности матки, ни ее увеличения. Клинические показатели укладывались в пределы нормы, температура не повышалась более 370 С за все время наблюдения. Обе женщины выписаны домой на 8 сутки. У одной из родильниц имелись УЗ признаки подапоневротической гематомы небольших размеров, не проявляющейся клинически.

Проведенная оценка результатов раннего послеоперационного периода при ушивании матки одним рядом отдельных швов  синтетическим шовным материалом выглядит достаточно благоприятно. Необходимо оценить более отдаленные результаты оперативного вмешательства и проводить дальнейшие исследования в указанном направлении.

Таблица 1

Течение настоящей беременности у обследованных пациенток.

Осложнения беременности

Число  беременных

%

Гестоз

11

44

Угроза прерывания

6

24

Токсикоз 1 половины беременности

3

12

Инфекция мочевыводящих путей

2

8

Анемия

1

4

ХФПН

5

20

гипотрофия плода

 

 

 

 

 

 

Таблица 2

Показания  к  операции

Показания  к  операции

Число  беременных

%

Рубец  на  матке

5

20

Крупный  плод

4

16

Тазовое  предлежание

5

20

Острая  гипоксия  плода

3

12

Миопия  высокой  степени  с  изменениями  на  глазном  дне

1

4

ОАА+ переношенная беременность «незрелые» родовые пути 

2

8

Утяжеление  гестоза

2

8

Кишечно-половой  свищ  в  анамнезе

1

4

Узкий  таз

2

8

 

Таблица 3

Данные ультразвукового исследования.

УЗ-признаки

Послеоперационный период

2 сутки

5 сутки

7 сутки

Неравномерность по рубцу

нет

нет

нет

Изъязвления рубца

нет

нет

нет

Признаки эндометрита

нет

нет

нет

Расширение полости матки

нет

1

1

Признаки подапоневротической гематомы небольших размеров (клинически не определяется)

1

1

1

 

 

 

                                                                                                           

Таблица  4

Риск   развития   послеоперационных   осложнений

 

Факторы   риска

Число   беременных

%

Анемия

9

31

Гестоз

9

31

Ожирение

3

10

Обострение   воспалительных   заболеваний   мочеполовой   сферы   в   III   триместре

3

10

Патология   околоплодных   вод

2

7

Наличие   мекония   в   околоплодных   водах

3

10

  

 

 

Выводы

1)     Основными факторами определяющими течение репаративных процессов, без сомнения являются: анатомическая зона разреза на матке, состояние миометрия, к моменту оперативного вмешательства, тип шовного материала, способ восстановления нижне-маточного сегмента, наличие или отсутствие экстрагенитальной патологии, определяющей преморбидный фон родильницы.

2)     При ушивании матки вышеуказанным способом отсутствуют воспалительные осложнения в раннем послеоперационном периоде.

3)     Очевидно, что существует тесная взаимосвязь, между особенностями течения послеоперационного периода и формированием в дальнейшем полноценного шва на матке.

 

Список литературы.

1.   Айламазян Э.К., Кузьминых Т.У. Особенности репарации миометрия после операции кесарева сечения. Акушерство и гинекология 2008г. №1 стр.34-36.

2.   Чернуха Е.А., Комиссарова Л.М., Анкирская А.С., Стыгар А.М., Озерова О.Е., Филонов С.М., Фурсова С.А. Результаты кесарева сечения в зависимости от методики наложения швов на матку с использованием синтетического шовного материала. Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов 1998г. №1стр. 79-83.

3.   Семенов Г.М, В.Л.Петришин, М.В.Ковшова.Хирургический шов 2-ое издание . Питер 2006г. стр 49-63.

4.   А.Н.Стрижаков, О.Р.Баев. Клинико-инструментальная оценка состояния шва на матке и выбор лечебной тактики при гнойно-септических осложнениях после кесарева сечения. Акушерство и гинекология 1999г. №5 стр.21-27.

5.   Шалимов А.А.,Фурманов Ю.А, Соломко А.В. Игла,нить,шов - технические основы хирургии. Клиническая хирургия 1981г. №10 стр.61-67.

6.   А.Н.Стрижаков,В.А.Лебедев. Кесарево сечение в современном акушерстве. Москва 1998 г. стр.56-64.

7.   Письмо Минздравсоцразвития России №15-4/ 10 /2-6139 от 24.06.2011.

8.   Попов В.А. Гемостаз и герметизация швов. Операции на внутренних органах. М., ГЭОТАР-Медиа 2008г. стр. 192-193.