д.м.н. Кокуркин Г.В., Николаев С.А.

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова

г. Чебоксары

Неврологическая стадия синдрома «гусиной лапки»

Невропатическая боль обусловлена повреждением или изменением состояния соматосенсорной (периферических и/или центральных отделов) системы. Невропатическая боль может развиваться и сохраняться при отсутствии явного первичного болевого раздражителя, проявляется в виде ряда характерных признаков, часто плохо локализована и сопровождается различными нарушениями поверхностной чувствительности [4].

Острые и хронические боли - основные клинические проявления миофасциального болевого синдрома (МФБС) [5].

Длительное течение мышечно-скелетной боли ведет к потере ее защитной функции и трансформации в патологическую. Утратив сигнальное для ЦНС значение, хроническая боль становится патогенным фактором [2]. Такая боль, провоцирует мышечный спазм, обостряет ощущение боли, усиливает мышечное сокращение и приводит к развитию депрессивного синдрома, что закрепляется «генератором» боли в дорсальных рогах спинного мозга [1, 2, 3].

Целью наших исследований явилось изучение неврологических расстройств у больных энтезопатическими и миофиброзными патологиями в области коленного сустава.

Под наблюдением было 145 больных синдромом «гусиной лапки» (СГЛ). Мужчин было 84 (57,9%), женщин 61 (42,1%) человек, в возрасте от 35–65 лет и выше. У большинства обследованных больных СГЛ встречалась в возрасте 45-64 лет, которые составляли 68%, в том числе 31% больных были в возрасте 45 – 54 лет, 37% - 55 - 64 лет. Больные остальных групп составляли всего 32%, из них в возрасте 35 – 44 лет – 27%, 65 лет и старше 5%.

Давность заболевания больных варьировала от одного года до 20 лет (в среднем 8,3 ± 5,1 года).

При исследовании неврологического статуса у большинства обследованных больных энтезопатическими и миофиброзными патологиями в области коленного сустава (синдромом «гусиной лапки») выявлено микроочаговая неврологическая симптоматика.

При исследовании функции черепных нервов выявлены нарушения у 64 (44,1%) больных. У 30 из них (46,9%) отмечались асимметрия прямой или содружественной реакции зрачков на свет, а у 34 (53,1%) недостаточность конвергенции. У 19 больных встречались сочетания этих симптомов.

Нарушения функционального характера в двигательной и рефлекторной сферах имелись у 88 (60,7%) больных. Так, тремор пальцев рук при психоэмоциональном напряжении наблюдался у 45 (31,0%), симметричное оживление сухожильных рефлексов – у 43 (29,7%) больных. С большей частотой эти изменения выявлялись у больных ортопедической стадией синдрома «гусиной лапки».

У 26 (51,0%) больных из-за болезненности в шейном отделе позвоночника имелось ограничение движений головы, у 47 (32,4%) пациентов неустойчивость в положении Ромберга, неуверенность при выполнении пальценосовой пробы.

У пациентов, в неврологическую стадию синдрома «гусиной лапки», боли локализовались в области медиального отдела подколенной ямки, в месте прикрепления сухожилий полуперепончатой и полусухожильной мышц к внутренней боковой связке (сухожилия «гусиной лапки»). Характерны «стартовые боли» - после длительного сидения начало ходьбы. Боль усиливалась при ходьбе, в момент сгибания и разгибания, наружной ротации голени и при длительном стоянии. Больной указывал пальцем болезненную точку, соответствующую расположению анзериновой сумки. При осмотре здесь определяется резкая пальпаторная болезненность площадью 3-4 кв.см.

В проекции «гусиной лапки» определялась болезненная припухлость, но без гиперемии и гипертермии покрывающей кожи. Припухлость располагалась ниже медиального отдела суставной щели и уменьшалась в период покоя.

Боль имела нейропатический характер и была жгучая сдавливающая, стреляющая, постоянная реже пароксизмальная, сопровождавшаяся ощущением онемения, жжения в коленном суставе и по задней поверхности бедра. В зоне болезненности дизестезии, аллодинии, гиперпатии. Таким образом, боль имела нейропатический характер. Боль стихала после непродолжительного периода постельного режима и приема нестероидных противовоспалительных препаратов. Она характеризовалась наличием триггерных точек и локализованных зон глубокой мышечнофасциальной болезненности в напряженных мышечных волокнах ишиокруральных мышц и в зоне «гусиной лапки».

При мануальном тестировании выявлялся гипертонус, болезненность ишиокруральных мышц, а также утолщение их сухожилий в подколенной ямке. Напряженной была либо вся мышца или отдельный ее участок. Растяжение сопровождалось болезненностью в местах их начала и прикрепления.

В силу тонического напряжения ишиокруральных мышц нога была слегка согнута в коленном суставе. Боли испытывались в подколенной ямке, иррадиировали вниз. Выявлялись триггерные пункты.

При вызывании симптомов растяжения, а также при исследовании силы этих мышц возникали боли в подколенной ямке с иррадиацией вверх по задней поверхности бедра. Для этого больной лежит лицом вниз вдоль края кушетки и поднимает ногу, разогнутую в колене.

У ряда больных (15 человек) вегетативно-трофические, сегментарные нарушения сопровождались аллодинией и гипералгезий в зоне со сниженной болевой чувствительностью в области «гусиной лапки».

В этой зоне наблюдалось нарушение  потоотделения в виде гипо- или гипергидроза в сочетании с повышенной температурой. У этих больных, из-за боли, движения в коленном суставе были значительно ограничены.

Это становилось причиной диагностических ошибок и неоправданных оперативных вмешательств на суставе.

Таким образом, у большинства больных неврологической стадией синдрома «гусиной лапки» выявлена микроочаговая неврологическая симптоматика. Боль, локализованная в области медиального отдела подколенной ямки, в месте прикрепления сухожилий полуперепончатой и полусухожильной мышц к внутренней боковой связке сухожилия «гусиной лапки». При мануальном тестировании выявлялся гипертонус, болезненность ишиокруральных мышц и утолщение их сухожилий в подколенной ямке, а также у некоторых больных имелись вегетативно-трофические, сегментарные нарушения которые сопровождались аллодинией и гипералгезий в зоне со сниженной болевой чувствительностью в области «гусиной лапки».

Литература:

1. Вейн, А.М. Боль и обезболивание / А.М.Вейн, М.Я.Авруцкий // М.: Медицина, 1997.- 280 с.

2. Balint, G. Buprenorphine treatment of patients with non–malignant musculosxeletal diseases / G. Balint // Clinical Rheumatology, - 2002, № 21, suppl 1, - P. 17–18.

3. De Stefano, R. Image analysis quantification of sustance immunoactivity in the trapezingmuscle of patiens with fibromyalgia and miofascial pain syndrome /R. De Stefano, E. Selvi, M. Villanova et. al. // J.Reumatol. -2000.-Vol.27, N 12.- P.2906-2910.

4. Freynhagen, R. Pain DETEST: a new screening questionnaire to detect neropathic components in patients with back pain / R.Freynhagen, R.Baron, U.Gockel, T.Tolle // Curr Med Res Opin - 2006. – V. 22. – P.1911 – 20.

5. Jason, L.A. Chronic fatigue syndrome fibromyalgia in a community based sample of persons with chronic fatiguesyndrome like symptoms / L.A.Jason, R.R. Taylon, C.L.Kennedy // Psychosom. Med. - 2000. - Vol.62, N.5. - P.55-63.