Медицина/ 7.Клиническая медицина.

Д.м.н. Тараканова Е.А. Можаров Н.С.

Кафедра психиатрии, наркологии и психотерапии с курсом психиатрии, психиатрии-наркологии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета, Россия

Биоэтическая дилемма психиатрии.

Среди многообразия медицинских дисциплин психиатрия, несомненно, является одной из наиболее социальных по своему предмету, методологии и практике [1, 7]. Это обуславливается, во-первых, особенностями пациентов практической психиатрии, во-вторых, сложностями диагностики и широким диапазоном психических расстройств от пограничных нарушений адаптации до выраженных хронических психозов и слабоумия. Социальные факторы оказывают свое влияние как на состояние психического здоровья отдельных граждан и общества в целом, так и на формирование общественных взглядов и концептуальных понятий о сущности психической нормы и патологии. При этом многие социальные факторы (ситуации), воспринимаемые и осознаваемые (либо неосознаваемые) личностью, могут становиться патогенными, приводить к деформированию социальных отношений индивида и, как следствие, определять развитие психической патологии.

Возникновение и развитие биоэтики во многом было ответом на так называемые "проблемные ситуации" в современной медицине [12]. Некоторые основополагающие проблемы биоэтики оказались исключительно близки по содержанию морально-этическим дилеммам, возникающим при оказании психиатрической помощи [7]. В то же время определился и ряд специфических для психиатрической практики проблем, которые требуют отдельного этического анализа и не могут быть решены путем простых аналогий с другими сферами медицинской деятельности [9].

В рамках клинико-социального исследования качества жизни больных шизофренией нами было обследовано 345 пациентов, находящихся на лечении в психиатрических стационарах города и области. Одной из задач работы было изучение особенностей формирования и типологии самостигматизации больных шизофренией с использованием специально разработанного опросника НЦПЗ. В данном опроснике тесно переплелись вопросы, касающиеся как особенностей формирования стигмы психически больного (которая уже сама по себе является одним из наиболее сложных и проблемных вопросов биоэтики), так и другим важным этическим вопросам именно психиатрической практики.

Дилемма патерналистского и непартеналистского подходов в современной медицине является "сквозной" для биоэтики в целом [1]. При патерналистской модели взаимоотношений врача и пациента полноту ответственности за принятие клинических решений берет на себя врач. Напротив, ключевая категория непартеналистской модели - категория прав пациента. Несомненно, одной из особенностей психиатрии как медицинской науки и практики является чрезвычайно широкий континуум пациентов. Часть из них, в силу наличия тяжелых нарушений психической деятельности (будь то выраженные продуктивные расстройства, формирование дефекта эмоционально-волевой сферы, негативная симптоматика при эндогенных заболеваниях, врожденные или приобретенные интеллектуально-мнестические расстройства - слабоумие) не могут самостоятельно выражать и отстаивать свои интересы. Становится очевидным, что для данной категории больных наиболее приемлемой и адекватной является патерналистская модель. Это не означает полного игнорирования мнения пациента и принуждения его к чему-либо, хотя в решающие моменты врач вправе использовать всю полноту данной ему власти, которая, несомненно, не должна оставаться без этического контроля. При этом нравственными ограничителями служат добросовестность и ответственность врача-психиатра. Другая категория больных, с так называемыми пограничными психическими расстройствами (неврозы, депрессии, расстройства адаптации и др.), вполне самостоятельны в своем волеизъявлении и самоопределении, по своему интеллектуальному, правовому, нравственному сознанию зачастую ничуть не уступают врачу-психиатру. В таких случаях, естественно, патерналистская модель неприемлема. Отношения врача и пациента должны строиться на основе партнерства, причем врач выступает в роли компетентного профессионала, он отвечает за качество обследования и лечения, однако ответственность за выбор и решение лежит на самом пациенте. Особенностью психиатрии является и то, что по отношению к одному и тому же пациенту эти модели взаимоотношений с врачом могут сменять друг друга на разных этапах течения болезни (например, в период обострения симптоматики и в ремиссии). Таким образом, этической задачей психиатрии становится установление оптимальных взаимоотношений между врачом и пациентом в каждой конкретной ситуации. В проведенном исследовании типологии самостигматизации данная этическая проблема может быть наиболее ярко проиллюстрирована двумя утверждениями, с которыми соглашались или не соглашались пациенты. С первым утверждением - "Важные решения за больных обычно принимают здоровые" - из 345 опрошенных больных шизофренией "определенно согласны" были 68 человек (19,7%), "скорее согласны" - 137 чел. (39,7%), "скорее не согласны" - 80 чел. (23,2%), "не согласны" - 60чел. (17,4%). Второе утверждение - "Деятельность больного контролируется обществом", с ним были "определенно согласны" 73 чел. (21,2%), "скорее согласны" - 152 чел. (44,1%), "скорее не согласны" - 83 чел. (24,1%), "не согласны" - 37 чел. (10,6%). Данные примеры позволяют сделать выводы о том, что в сознании больного шизофренией доминирующей моделью взаимоотношений как с врачом, так и с обществом, на настоящий момент остается патерналистская модель, в которой пациенты занимают пассивное и подчиненное положение. Это служит предпосылкой для дальнейшего развития различных моделей взаимоотношений врача-психиатра с разными категориями психически больных.

Следующей этической проблемой психиатрии являются существующие сложности разграничения нормы и патологии, гипердиагностика психических заболеваний, перенос клинических оценок и терминов на множество вариантов индивидуального своеобразия личности и социального поведения человека. Профессиональная этика требует от психиатра предельной честности, объективности и ответственности при вынесении заключений о состоянии психического здоровья. Зачастую трудности дифференциации психической нормы и патологии приводят к формированию в сознании как отдельного индивида, так и общества в целом, представления о том, что даже сам факт обращения к психиатру свидетельствует о наличии у человека психического расстройства, и этим отличает его от остальных, "нормальных", людей. В частности, в проводимом опросе больные шизофренией при предъявлении им утверждения "Если человек лечился у психиатра, к нему никогда не будут относиться, как к здоровому", с последним были "определенно согласны" 184 чел. (53,3%), "скорее согласны" - 52 чел. (15,1%), "скорее не согласны" - 45 чел. (13,0%), "не согласны" - 64 чел. (18,6%).

Еще одной этической проблемой является возможность применения к некоторым категориям психически больных недобровольных мер - принуждения, в частности, речь идет о недобровольном лечении. В этико-юридическом плане - это типичная "проблемная ситуация", так как пациенту в данном случае должны быть обеспечены специальные гарантии защиты его гражданских прав. В законе РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" [2] принцип добровольности оказания психиатрической помощи является основополагающим, предваряя все прочие нормы (ст.4). Таким образом, этическая задача психиатра - ограничение сферы принуждения при оказании психиатрической помощи до пределов, определяемых медицинской необходимостью. Частным случаем данной "проблемной ситуации" считается существующее и определенное в соответствующих юридических документах право больного на отказ от лечения как источник биоэтической дилеммы. На одном ее полюсе - право любого пациента на отказ от лечения - общепризнанная этико-гуманистическая ценность и юридически-правовая норма. На другом полюсе - особенности психически больных, чей отказ от лечения может как осложнить работу врача-психиатра, так и актуализировать проблему опасности лица, страдающего психическим расстройством, для себя и\или окружающих.

Таким образом, следующей задачей психиатрической этики становится регулирование социальных санкций в отношении психически больных. Неоправданное ограничение прав больных, пренебрежительное к ним отношение, унижение человеческого достоинства сформулировали необходимость осмысления данной проблемы и формирования идеологии защиты прав психически больных людей. Законом РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" [2] лицам с психическими расстройствами гарантируются все права и свободы граждан, предусмотренные Конституцией и законодательством РФ (ст.5). В то же время, при оценке себя и своего состояния, больные шизофренией зачастую отмечали прямое или опосредованное нарушение своих прав. Иллюстрацией могут послужить следующие примеры. С утверждением "Из-за болезни мне не доверяют интересующей меня работы" были "определенно согласны" 92 чел. (26,7%), "скорее согласны" - 136 чел. (39,4%), "скорее не согласны" - 55 чел. (15,9%), "не согласны" - 62 чел. (18,0%). С фразами "Из-за болезни мне не дают повышать образовательный уровень так, как я хочу" и "Из-за того, что я болен, окружающие мешают мне жить активной, деятельной жизнью" были, соответственно, "определенно согласны" 96 чел. (27,8%) и 102 чел. (29,6%), "скорее согласны" - 142 чел. (41,2%) и 98 чел. (28,4%), "скорее не согласны" - 60 чел. (17,4%) и 69 чел. (20,0%), "не согласны" - 47 чел. (13,6%) и 76 чел. (22,0%).

Наконец, еще одна этическая проблема в психиатрии - выраженная негативная социально-этическая нагрузка диагноза психического расстройства как такового. Здесь будет уместно употребить такой термин, как "стигма" психического расстройства [8], основными аспектами которой является выделение обладателя психиатрического диагноза из общества как девианта и его дистанцирование с приписыванием затем бытующих в обществе представлений о душевнобольных, что обусловливает последующую дискриминацию [3, 6]. Стигматизация как негативное выделение обществом индивидуума (или социальной группы) с последующим стереотипным набором социальных реакций в своей основе имеет сложившиеся в конкретном обществе исторические, религиозные, социальные предрассудки, в большинстве случаев сводящиеся к представлениям об опасности, позорности, греховности и ущербности человека с психическими расстройствами. Стигматизация как следствие ритуалов, обеспечивающих связи внутри группы и регулирующих внутригрупповые отношения, является необходимым компонентом социальной идентификации. Стигма выступает как социальный симптом психической болезни [4], как онтологическое отличие психически больных от здоровых, как социокультуральный запрет на ряд отношений в обществе.

Самостигматизация представляет собой серию запретов, связанных с социальной активностью, которые психически больные накладывают на собственную жизнь, с чувством неполноценности и социальной несостоятельности [10, 11].

При проведении анализа структуры самостигматизации больных шизофренией наиболее яркими примерами того, как происходит негативная, стигматизирующая атрибуция личности, демонстрирующая непреодолимую дистанцию между больным и обществом, как в определенный момент у психически больного человека происходит формирование восприятия здоровых людей как "чужих" и на личностном уровне возникает готовность связать какое-либо явление с наличием психиатрического диагноза, являются ответы пациентов на несколько следующих вопросов. Так, с утверждением "Поскольку я болен, я не могу полагаться на себя." были "определенно согласны" 82 чел. (23,8%), "скорее согласны" - 116 чел. (33,6%), "скорее не согласны" - 35 чел. (10,1%), "не согласны" - 112 чел. (32,5%). Наличие чувства неполноценности подчеркивается следующим утверждением: "В целом психическое заболевание мешает мне чувствовать себя здоровым", с которым были "определенно согласны" 74 чел. (21,4%), "скорее согласны" - 163 чел. (47,2%), "скорее не согласны" - 48 чел. (13,9%), "не согласны" - 60 чел. (17,5%). Свою несостоятельность пациенты отмечали фразой: "То, что я болен, обесценивает мое творчество в глазах окружающих". С этим были "определенно согласны" 92 чел. (26,7%), "скорее согласны" - 129 чел. (37,4%), "скорее не согласны" - 47 чел. (13,6%), "не согласны" - 77 чел. (22,3%).

И, как предостережение об опасности процесса стигматизации, хотелось бы привести следующий пример. В своей работе "Стигма. Об особенностях искалеченной личности", 1963г. Ирвинг Гоффман [по 8] дает следующее пояснение тому, что он подразумевает под такой "личностью": "...Речь идет о последствиях расстройств личности, искалеченной не болезнью - шизофренией, а общественными предубеждениям, обвинениями и диффамацией, т.е. о последствиях стигматизации болезни, больных и их родственников". Таким образом, задачей психиатрической этики является преодоление стигмы и повышение толерантности общества к психически больным.

Литература:

1. Биомедицинская этика // под ред. Покровского В.И..- М., Медицина.- 1997.

2. Закон РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании": Постатейный комментарий к Закону / под ред. С.В.Бородина, В.П.Котова. М., 1993.

3. Михайлова И.И., Ястребов В.С., Ениколопов С.Н. Клинико-психологические и социальные факторы, влияющие на стигматизацию психически больных разных нозологических групп. // Журнал неврологии и психиатрии.- 2002.- №7.- С.58-65.

4. Польская Н.А. Психически больной в современном обществе: проблема стигмы.

5. Рукавишников В.О. Общественное мнение о службах психического здоровья и пациентах, ими обслуживаемых. М.: Научно-исследовательский институт профилактической психиатрии ВНЦПЗ РАМН СССР, 1990.

6. Сосновский А.Ю. Удовлетворенность пациентов психиатрической помощью как критерий ее качества: Дис….канд.мед.наук. М. 1984.

7. Требования биоэтики: медицина между надеждой и опасениями // под рук. Ф.Бриссе-Виньо. Киев, 1999.

8. Финзен А. Психоз и стигма. - М., 2001.

9. Этика практической психиатрии. Руководство для врачей // под ред. Тихоненко В.А..- М.: ГНЦ СПП им. В.П.Сербского.- 1996.

10. Anthony W.A., Rogers E.S., Cohen M. et al. Relationships psychiatric symptomatology, work skills and future vocational performance. Psychiatric Services. 1995. № 46. P.353-357.

11. Link B.G., Rahav M., Phelan J.C. et al. On stigma and its consequences: Evidence from a longitudinal study of men with diagnosis of mental illness and substance abuse. Journal of Health and Social Behavior. 1997. №38. P.177-190.

12. Петров В.И. Медицина и биоэтика - союз ради жизни//ж. "Биоэтика". 2008. №1.