Медицина.Клиническая медицина

Ситало С.Г.

Днепропетровская медакадемия МОЗ Украины

CИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА

Системная красная волчанка относится к группе заболеваний соединительной ткани, т.н. коллагенозам. Соединительная ткань составляет 50% массы тела человека. Она состоит из волокнистых структур (коллагеновых, эластиновых, ретикулиновых волокон), межуточного (основного ) вещества ( протеогликанов, гликопротеинов, минеральных в-в), клеточных элементов – фибробластов, макрофагов, тучных клеток. Это стромфункцию общей и местной защиты ( это макрофаги, звездчатые клетки печа органов и систем, (костного мозга, лимфоузлов, селезенки, почек, кишечника и др.), это хрящевая ткань, это система мононуклеарных фагоцитов– совокупность всех клеток организма, обладающих способностью определенные частицы и откладывать их в виде зерен – т.е наличии антигенов захватывать HLA-A,B8, DR2, DR3;генетичяеская гетерогенность,обуславливающая клинический полиморфизм СКВ;семейный характер заболевания, который отличается у 5-10% больных СКВ, обычно СКВ выявляется у обоих монозиготных близнецов, при этом у здоровых членов семьи обладающх фагоцитарной активностью, выполняющих ени, береговые клетки лимфоузилов, клетки капилляров надпочечников и гипофиза ). Этиология СКВ остается до конца не изученной, несмотря на то,что получены весомые доказательства ведущей роли в развитии забалевания РНК-содержащих и ретровирусов (коревого и кореподобных). Вирусная этиология СКВ подтверждается частым выявлением как убольных, так и у окружающих их близких людей , лимфотоксических антител, являющихся маркерами персистирующей инфекции.Имеется много факторов,, свидетельствующих о генетической склонности к СКВ:повыфшенный риск развития СКВ у больных, имеющих дефицит комплемента, особенно компонентов С1, С2 ,С4;частое развитие заболевания при часто наблюдается упомянутые иммунные аномалии;определенные особенности течения СКВ у лиц той или иной национальности, принадлежащих к той или иной этнической группе.Большое значение в развитии СКВ имеют гормональные факторы существенно более высокий уровень заболеваемости у женщин;отрицательное влияние на течение болезни эстрогенов, о чем свидетельствует преимущественная заболеваемость СКВ в детородном возрасте, а также значительное ухудшение состояния больных в предменструальный период, во время беременности и после родов. Из факторов окружающей среды, отягощающих течение СКВ, оcобо отмечают ультрозвуковое излучение, воздействие бактериальной (хронические очаги стрептококковой инфекции) и вирусной инфекции, некоторых лекарственных препаратов (индометацин), оказывающих влияние через различные звенья иммунной системы: - иммунизация модифицированными лимфоцитарными антигенами (вследствие вирусной инфекции), - иммунизация нуклеарными антигенами,модифицированными экзогенно или эндогенно (например, под влиянием лекарственнызх препаратов).СКВ занимает центральное место в группе органоспецифических аутоиммунных заболеваний , при которых выявляется широкий спектр различных циркулирующих антител. Среди них наиболее диагностически значимым является так называемый антинуклеарный фактор, представляющий собой особый макроглобулин (волчаночный фактор Хазерика). Он вызывает специфическое изменения в ядрах многих клеток, в том числе лейкоцитов: ядра теряют свою базофильность, отекают ,структура хроматина становится нечеткой. В дальнейшем от таких гомогенизированных ядер отделяется цитоплазма , а свободные ядра или их фрагменты поглощаются зрелыми нейтрофильными гранулоцитами, получившими стимул к фагоцитозу с образованием волчаночных клеток –LE-клеток. В патогенезе СКВ важная роль принадлежит иммунным механизмам, особенно Т-клеточным дефектам; при этом отмечается наиболее существенное снижение уровня ТСД8+ -клеток , что коррелирует с клинической активностью заболевания .Снижение показателя СД4/СД8 прежде всено имеет место у больных с повреждением почек и тромбоцитопенией. В связи с нарушением процесса взаимодействия с В-лимфоцитами при СКВ происходит неконролируемая продукция антител , в том числе и аутоантител, образующих циркулирующие иммунные комплексы, которые повреждают органы и ткани, откладываясь в субэндотелиальном слое базальной мембраны сосудов. Отложившиеся в тканях иммунные комплексы вызывают воспалительную реакцию , активируя комплемент, миграцию нейтрофильных гранулоцитов, высвобождая кинины, простагландины и др.повреждающие вещества.Таким образом , повреждение различных органов при СКВ зависит от воздействия следующих основных патогенитических факторов :образования иммунных комплексов антигена с антителом и потреблением комплемента, отложением комплексов в определенных местах с последующим воспалением и тканевым повреждением;аутоиммунных нарушений, связанных с образованием тканевых специфических аутоантител ;позднего проявления как результата отложения иммунных комплексов.Развитию выраженной клинической картины СКВ, как правило, предшествует длительный продромальный период , который не имеет четких критериев. Однако такие признаки, как нечеткий полиартрический или полиартралгический и миалгический синдромы, усиливающиеся под воздействием различный неспецифических факторов, особенно в условиях повышенной инсоляции, различные кожные высыпания , астенизация, субфебрильная температура( без видимой причины), неопределенные жалобы, связанные с сердцем , периодическое появление белка в моче , особенно если это сочетается с непонятным стойким повышением СОЭ и лейкопенией, могут натолкнуть на мысль о возможном развитии СКВ. Клиническая картина СКВ отмечается значительным полиморфизмом. Начинается преимущественно с постепенного развития суставного синдрома, который напоминает ревматоидный артрит, недомогание и слабости (астененовегететивный синдром ) , повышения температуры, различных кожных высыпаний, трофических растройств, быстрой потери массы тела. Первые проявления заболевания часто можно связать с длительным пребыванием на солнце в летний период, перепадами температуры во время купания, использованием косметических мазей или медикаментов (сульфаниламиды, антибиотики) , вакцинаций. Критериями степени активности СКВ являются : острота дебюта, степень полисиндромности, скорость прогрессирования, интенсивность клинических проявлений, выраженность сдвигов лабораторных показателей. Поражение суставов – наиболее частый признак СКВ , встречающийся у 80-90% больных – проявляется мигрирующими артралгиями или артритами. Суставной синдром при СКВ часто характеризуется миалгией, миозитом. Кожные изменения являются типичным признаком СКВ, однако классические эритематозные высыпания в области спинки носа и щек (волчаночная «бабочка») наблюдается сегодня менее, чем у 50% пациентов. Следует отметить, что волчаночный дерматит любой локализации является еще и фотодерматитом. У больных СКВ часто встречается локальная или диффузная алопеция, реже – рубцрвые изменения кожи головы. Поражение серозных оболочек – обязательный компонент классической диагностической триады (дерматит, артрит, полисерозит ) – наблюдается почти у 90% больных. Поражение почек по типу диффузного гломерулонефрита ( люпус–нефрита) обнаруживается у 50% больных СКВ, как правило, при распространенной форме болезни, однако при электроно-микроскопическом исследовании изменения в почках можно выявить в 100% случаев. Поражение нервной системы возникают в основном за счет васкулитов, к проявлениям неврологической патологии относят также периферическую нейропатию, миелопатию, гемиплегию, головокружение и хориподобные движения, эпилепсию (возникновение этого признака на много лет опережает постановку точного диагноза СКВ). Существенное диагностическое значение имеют лабораторные данные, особенно определение патогноматичного для СКВ большого количества LE-клеток и антинуклеарных антител в высоком титре. LE-клетки – это зрелые нейтрофильные гранулоциты, в цитоплазме которых находятся круглые , овальные , лентовидные включения в виде гомогенных аморфных глыб, состоящих из деполимеризованной ДНК и окрашивающихся в ярко пурпурный цвет. Если тест выполнен достаточно тщательно , LE-клетки удается выявить приблизительно у 80% больных СКВ. Их также находят у 10% больных ревматоидным артритом,иногда – у больных с хроническим активным гепатитом, системной склеродермией, узелковым периартериитом, дерматомиозитом. Кроме того, при некоторых заболеваниях (аллергозы, особенно связанные с приемом пенициллина, новообразования, цирроз печени) могут образовываться псевдоволчаночные клетки – так называемые клетки Тарта, в которых фагоцитированные ядра полностью сохраняют базофильность и ядерную структуру. Однако не у всех больных СКВ обнаруживают волчаночные клетки. Они отсутствуют у тех, кто страдает агаммаглобулинемией, в случае тяжелого течения болезни, при тяжелом поражении почек. Недостатком LE-теста является необходимость длительного и тщательного поиска, но даже при этом условии LE-клетки могут быть не выявлены. С внедрением в практику иммунофлюоресцентных методов появились способы прямого выявления антиядерной активности. Антинуклеарные антитела находятся в сыворотке крови практически у 100% лиц с активной СКВ , поэтому их определение является лучшим скрининговым тестом для диагностики заболевания. Недостаток этого чувствительного теста – меньшая специфичность по сравнению с LE-клеточными тестами. Антинуклеарные антитела в низких титрах могут определяться и при других заболеваниях, в частности при системной склеродермии, ревматоидном артрите, др.Критериями неблагоприятного прогноза при СКВ являются : дебют заболевания в возрасте до 20 лет,высокая активность воспалительного процесса,поражение ЦНС,прогрессирование волчаночного гломерулонефрита.