УДК – [616.366-003.7-06:616/34-007.27-02]-089
Клинические наблюдения желчнокаменной кишечной
непроходимости (билиарный илеус)
Петрушин А.Л., Федотова
Е.В, Баранов С.Н.
Кафедра
госпитальной хирургии Северного Государственного Медицинского Университета г.
Архангельск.
Государственное
бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области «Карпогорская центральная районная больница»
Актуальность: Билиарный илеус – редкая причина острой
кишечной непроходимости и составляет 1-4% от всех случаев тонкокишечной
непроходимости. Данная патология чаще встречается у людей пожилого и
старческого возраста, страдающих сопутствующей соматической патологией, что в
совокупности обусловливает высокий
процент летальности при данном заболевании: 12%-18%.
Цель работы:
Проанализировать
современные данные мировой медицинской литературы по проблеме билиарного
илеуса, основные лечебно диагностические методики направленные на улучшение
оказания медицинской помощи пациентам с данной патологией.
Материалы
и методы: клинические наблюдения.
1.
Пациентка
Н 64 лет, поступила в клинику
госпитальной хирургии с симптомами
обтурационной тонкокишечной непроходимости (ОКН), через 2-е суток от
начала заболевания. Первичная помощь оказывалась в условиях Центральной
районной больницы (ЦРБ), где проводились консервативные мероприятия по
разрешению ОКН с рентгенологическим контролем. Ввиду отсутствия положительного
эффекта по санавиации переведена в Архангельскую областную клиническую
больницу. Из анамнеза: страдает Желчнокаменной болезнью (ЖКБ) Хроническим
калькулезным холециститом с периодическими обострениями. Сопутствующая
патология: СД 2 тип, компенсация. Морбидное ожирение. Артериальная гипертензия.
Тяжесть состояния при поступлении в
клинику обусловлена нарастающей ОКН (фото №1). Ренгенконтрастное исследование
желудочно-кишечного тракта подтверждает наличие высокой тонкокишечной
непроходимости. По срочным показаниям выполнена
верхне - срединная лапаротомия. При
ревизии органов брюшной полости выявлено, что причиной непроходимости является
плотное, мало подвижное образование, обтурирующее просвет желудочно-кишечного
тракта в области илеоцекального клапана. Выполнена энтеротомия, извлечен
желчный конкремент (фото №2). Непроходимость
устрненена. Энтерорафия и назоинтестинальная иньтубация. Ревизия
панкреатодуоденальной зоны и
подпеченочного пространства бала невозможна ввиду выраженного грубого рубцового
процесса. Брюшная полсть ушита послойно наглухо. Послеоперационный период протекал
без осложнений. Больная была выписана в удовлетворительном состоянии.
Рекомендовано: контрольное ультразвуковое исследование желчного пузыря,
холедоха, печени, поджелудочной железы через 6 месяцев, с последующим осмотром
и решением вопроса о плановой холецистэктомии.
2.
Больная Б. 78 лет госпитализирована в хирургическое отделение Карпогорской ЦРБ 7 03 2014г через 3 суток от
начала заболевания, с жалобами на боли в правой подвздошной области, тошноту,
рвоту. В анамнезе – страдает сахарным диабетом 2 типа средней степени тяжести,
стадия субкомпенсации, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь.
Анамнестических данных, указывающих на патологию желчных путей, нет. При
госпитализации состоянии средней тяжести АД 140/90, ЧСС 86 в 1 м ин. Язык
сухой. Живот не вздут, при пальпации напряжен и болезнен в правой подвздошной
области. Симптомы раздражения брюшины положительные в правой подвздошной области.
Анализы:
общий анализ крови НВ 104 г/л
эритроциты 3,7х1012 Лейколиты 6,6х109 гранулоциты - 68,0%,
моноциты 7,1% лимфоциты 24,9% СОЭ 17
мм/ч, общий анализ мочи уд вес 1025
белок, сахар - отрицательые. Сахар
крови 8,7 ммоль/л; лактат крови 1,9; общий билирубин 20,1; амилаза 30 ед/л; мочевина
12,4; креатинин 135 мкм/л; ПТИ 88%. Диагноз после обследования – острый
аппендицит. Больная срочно оперирована. Косым разрезом в правой подвздошной области
вскрыта брюшная полость. Выделилось около 100мл мутного выпота, окрашенного
желчью. Предлежащие к ране петли тонкой кишки раздуты. Червеобразный отросток
катарально изменен. Выполнена срединная лапаротомия. При ревизии тонкой кишки
на расстоянии 150см от связки Трейца в просвете кишки диагностировано плотное
неподвижное образование округлой формы. Выше препятствия тонкая кишка раздута,
ниже – спавшаяся. В воротах печени
распространенный спаечный процесс с вовлечением проксимальной части 12-п кишки,
сморщенного желчного пузыря и гепато-дуоденальной связки. Диагноз: Острая
обтурационная тонкокишечная желчнокаменная непроходимость. Выполнена
энтеротомия с извлечением конкремента диаметром 3см. Рана кишки ушита 2-х
рядным швом. Послеоперационный период без осложнений. Выписана на 11 сутки после операции.
Обсуждение:
Кишечная
непроходимость вследствие обструкции желчным камнем впервые была описана в
1654г датским медиком E.Bartholin при аутопсии. [4;5]. Патогенез непроходимости
состоит в формировании спаечного процесса вокруг воспаленного желчного пузыря и
окружающей кишечной трубки. В последствие больших размеров конкремент образует
пролежень с предлежащим участком кишки и холецисто-кишечный свищ, позволяющий
конкременту мигрировать в просвет кишечной трубки [9]. Обструкцию кишечной
трубки могут вызывать конкременты более 2-2,5см в диаметре [3].
Желчнокаменная
непроходимость (ЖКН) составляет 1-4% от общего количества пациентов с
тонкокишечной непроходимостью или 0,3-0,5% от общего числа пациентов с желчнокаменной
болезнью (ЖКБ) [4].
Лишь 50% пациентов с ЖКН указывают на имеющуюся в анамнезе ЖКБ [5]. Обтурация
может возникнуть в любом сегменте кишечной трубки, в подвздошной к-ке
наблюдается у 60,5%, тощей кишке у 16,1%, желудке у 14,2%, 12-п к-ке у 1-3%
пациентов [2].
Основными клиническими проявлениями являются симптомы
кишечной непроходимости с волнообразным течением из-за пассажа конкремента по
кишечной трубке [5]. Характерным рентгенологическим признаком является триада
Риглера (признаки тонкокишечной ОКН, пневмобилия и наличие атопически
расположенного конкремента) [5]. Чувствительность обзорной рентгенографии
колеблется в пределах 40-70% [5]. Сочетание обзорной рентгенографии с УЗИ
повышает чувствительность диагностики до 73% [5]. КТ является наиболее надежным
методом диагностики, ее чувствительность, специфичность и диагностическая
точность оценивается соответственно 93%, 100% и 99% [11]. Однако наиболее часто
желчнокаменная непроходимость диагностируется во время оперативного
вмешательства по поводу ОКН неясного генеза [5]
Вопросы
хирургической тактики при желчнокаменной непроходимости до настоящего времени
продолжают дискутироваться. Основным методом лечения остается открытое
оперативное вмешательство, в последнее время опубликованы данные об
эндоскопической холецистэктомии, литотрипсии, однако опыт использования этих
методик слишком мал для окончательного суждения об их эффективности [5]. Чаще
всего дискутируется объем оперативного вмешательства [5]. В настоящее время в
основном рассматриваются три варианта оперативной тактики: энтеролитотомия без
вмешательства на желчных путях, энтеролитотомия с одномоментным вмешательством
на желчных путях и имеющемся свище, энтеролитотомия с отсроченным вмешательством
на желчных путях и свище [5].
Сторонники
энтеролитотомии указывают на наличие сочетанной сопутствующей патологии у
большинства пациентов с желчнокаменной непроходимостью, высокого риска
выполнения у них объемных, технически трудных и продолжительных операций, при
выделении и закрытии пузырно-кишечного свища [6]. Рецидив желчнокаменной
непроходимости регистрируется лишь у 5-9% пациентов, а симптоматика со стороны
желчных путей, потребовавшая повторных операций отмечается у 10% перенесших
энтеролиотомию [7].
Более, чем у 50% пациентов после энтеролитотомии наблюдается спонтанное
закрытие пузырно-кишечных свищей [1]. В обзоре Reisner RM и соавторы, объединившем 1001
наблюдение желчнокаменной непроходимости в 80% выполнена энтеролитотомия, у 11%
- энторолитотомия с одновременной холецистэктомией и закрытием свища.
Летальность в первой группе составила 11,7%, во второй – 16,9%. Рецидив
желчнокаменной непроходимости после ограниченной энтеролитотомии составил 6%, в
сочетании с холецистэктомий и закрытием свища – 5,3%. Причиной рецидива после
реконструктивной операции послужили резидуальные конкременты холедоха и
пропущенные конкременты в тонкой кишке [6]. Однако по другим данным летальность
после одномоментной реконструкции достигает 55%, осложненное течение
послеоперационного периода наблюдается у 66% пациентов [8]. Наиболее частыми
осложнениями при лечении желчнокаменной непроходимости являются нагноение раны
(25%) и эвентрация (до50%)[ 10].
Выводы. Билиарный илеус это
редко встречающаяся патология, однако необходимо помнить об этой причине
кишечной непроходимости. Операция, направленная на разрешение острой кишечной
непроходимости должна выполняться в
ранние сроки от начала заболевания. Особого внимания заслуживают пожилые пациенты с клиникой кишечной
непроходимости. Плановая холецистэктомия у пациентов с неосложненной желчнокаменной
болезнью, является важным профилактическим звеном в работе хирургической
службы.
Список литературы
1. Clavien PA, Richon J, Burgan S, Rohner A. Gallstone
ileus. Br J Surg 1990; 77: 737-742.
2. Gupta M, Goyal S, Singal
R, Goyal R, Goyal SL, Mittal A. Gallstone ileus and jejunal perforation along
with gangrenous bowel in a young patient: A case report. N Am JMed Sci 2010; 2: 442-443.
3. Hussain Z, Ahmed MS, Alexander DJ, Miller GV,
ChintapatlaS. Recurrent recurrent gallstone ileus. Ann R Coll Surg Engl 2010; 92: W4-W6.
4. Kasahara
Y, Umemura H, Shiraha S, Kuyama T, Sakata K, Kubota H. Gallstone ileus. Review
of 112 patients in the Japanese literature. Am J Surg 1980; 140: 437– 40.
5. Ravikumar
R., Williams J.G. The operative management of gallstone ileus Ann R Coll Surg
Engl 2010; 92: 279–281.
6. Reisner RM, Cohen JR. Gallstone ileus: a
review of 1001 reported cases. Am Surg1994; 60: 441–6.
7. Rippoles
T, Miguel-Dasit A, Errando J, Morote V, Gomex-Abril SA, Richart J. Gallstone
ileus: increased diagnostic sensitivity by combining plain film and ultrasound. Abdom Imaging 2001; 26: 401.
8. Rodriguez-Sanjuan
JC, Casado F, Fernandez MJ,Morales DJ, Naranjo A. Cholecystectomy and fistula
closure versus entero-lithotomy alone in gallstone ileus.Br J Surg 1997; 84: 634–7.
9. Windsor A, Heriot A. The small intestine.
In: Burnand KG, Young AE, Lucas J. The New Aird’s Companion in
Surgical Studies, 3rd edn. Amsterdam: Elsevier, 2005; 623–44.
10.
Xin-Zheng Dai, Guo-Qiang Li, Feng Zhang, Xue-Hao Wang, Chuan-Yong Zhang
Gallstone ileus: Case report and literature review World J Gastroenterol 2013 September 7;
19(33): 5586-5589
11. Yu CY, Lin CC,
Shyu RY, Hsieh CB, Wu HS, Tyan YS et al. Value of
CT in the diagnosis and management of gallstone ileus. World J Gastroenterol 2005; 11: 2142–7.
Фото №1
Фото №2