Автор работы: Котеева Е.И., Трубин В.В.

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова»

Параоссальный остеосинтез при вдавленных переломах передней стенки лобной пазухи.

Вдавленные переломы передней стенки лобной пазухи встречаются не часто и составляют, по данным литературы около 1% от травм носа и околоносовых пазух. По нашим данным с переломами передней стенки лобной пазухи количество больных составило 6 человек, это 0,55%, от всех больных с травмами костей лица лечившихся в ОЧЛХ г. Чебоксары за 3 года.

Вдавленные переломы передней стенки лобной пазухи всегда являются оскольчатыми, отломки имеют небольшие размеры и толщину. Поэтому при лечении подобного вида травматических повреждений после репозиции отломков они в правильном положении самостоятельно не удерживаются, и приходится прибегать к их дополнительному закреплению.

Существует множество способов закрепления переломов скуловой дуги и вдавленных переломов передней стенки лобной пазухи.

При лечении переломов закрытыми методами надкостница и окружающие кость мягкие ткани практически не повреждаются и, в основном, остаются в пределах нарушений, возникших при травме. Эти методы, в отличие от открытых, более косметичны, менее травматичны и достаточно быстро выполнимы, но и требуют от хирурга большей опытности.

Операция параоссального остеосинтеза передней стенки лобной пазухи выполняется следующим образом. После всестороннего обследования пациента, оценки его состояния совместно с нейрохирургом, офтальмологом, производится оперативное лечение. Определяется проекция края вдавленного перелома на коже в области надбровья. Здесь производится разрез мягких тканей до кости длиной 1,5 - 2 см. Скелетируется небольшой участок кости, подлежащий под раной, но не смещенные фрагменты. Костными кусачками или фрезой, с помощью бормашины, или коловорота, из нейрохирургического набора, производится небольшое трепанационное отверстие, диаметром не более 1 см, в неповрежденном участке передней стенки лобной пазухи рядом со щелью перелома. Через указанное трепанационное отверстие производится отмывание сгустков крови из пазухи и ревизия полости пазухи, при необходимости с применением эндоскопа.

При отсутствии показаний к широкой ревизии лобной пазухи (оскольчатый перелом задней стенки лобной пазухи, полипоз и др.) репозиция смещенных отломков передней стенки лобной пазухи производится элеватором. Для этого так же можно использовать кюретажную ложку или изогнутый зажим. Этим же инструментом производится разрушение и удаление перегородки между половинами лобной пазухи для улучшения оттока из ее полости через естественные назо-антральные соустья.

Затем из имеющейся операционной раны через мягкие ткани лобной области над отломками, параоссально, как можно ближе к надкостнице, параллельно верхним краям орбит, проводится фрагмент спицы Киршнера, изогнутый по дуге, соответствующей изгибу лобной кости, длина которого на 2-3 см больше длины вдавленного участка. Она проводится так, чтобы ее концы выстояли за пределы области перелома и располагались над неповрежденной костью. Учитывая то, что фрагменты кости, при выполнении данной операции, не отслаиваются от надкостницы, то они достаточно надежно удерживаются в правильном положении.

Упругость спицы препятствует смещению отломков в послеоперационном периоде, под воздействием внешних факторов – неосторожного поведения больного или грубом проведении перевязок. Дополнительной фиксации спицы к лобной кости не требуется или ее можно закрепить в области раны капроновым швом. В трепанационном отверстии оставляется трубчатый дренаж, через который в послеоперационном периоде промывают лобную пазуху и вводят антибиотики и др. препараты. Рану ушивают послойно. Гемостаз в ходе операции осуществляется по общепринятой методике (как правило, с применением электрокоагулятора). Дренаж удаляют через несколько дней, по мере восстановления оттока из пазухи через естественные назо-антральные соустья. Через месяц после операции, после консолидации отломков, в амбулаторных условиях, под местным обезболиванием, через небольшой прокол-разрез в области кончика спицы, последняя удаляется. Спица достаточно хорошо прощупывается в мягких тканях, поэтому ее поиск и удаление не вызывает каких либо трудностей.

Оперативное вмешательство при предлагаем способе лучше проводить под общим обезболиванием, так как имеется возможность пальпаторного контроля над репозицией отломков передней стенки лобной пазухи. При проведении местного обезболивания такая возможность весьма затруднена из-за увеличения объема мягких тканей вследствие их инъецированности раствором анестетика.

Положительные стороны данной операции очевидны. Во-первых - операция малотравматична. Отсутствует “широкий” доступ к отломкам, который необходим для обычного остеосинтеза минипластинами или проволочными швами. Тем самым достигается, необходимая для операций в области лица, косметичность. Во-вторых - отломки не скелетируются и сохраняют интимную связь с надкостницей. Питание же передняя стенка лобной пазухи получает в основном через нее, то есть - предотвращается возможность остеолизиса и ускоряется процесс сращения. В-третьих - при отсутствии патологических изменений в лобной пазухе (полипоза, хронического воспаления слизистой оболочки) отсутствует необходимость наложения дополнительного назо-антрального соустья через передние ячейки решетчатой кости. Это опять же уменьшает травматичность и продолжительность оперативного вмешательства.

При необходимости широкой ревизии лобной пазухи производится коронарный разрез по Зюттеру. Скелетируется лобная кость до верхних краев орбит. Но в области краев перелома вскрывается лобная пазуха. Отломки передней стенки лобной пазухи сохраняют связь с надкостницей и вместе с лоскутом осторожно опрокидываются в сторону лица. Таким образом, создается широкий доступ ко всем отделам лобной пазухи. После проведения оперативного вмешательства в области лобной пазухи, ее санации и, при необходимости, наложения или пломбировки назо-антрального соустья, что диктуется условиями операции, производится репозиция отломков передней стенки лобной пазухи и закрепление их спицей проведенной внутри лоскута по описанной выше методике. Отломки вместе с лоскутом укладываются на место. Рана дренируется и ушивается.

По предложенной методике, в течение последних лет, прооперированно 6 человек. Каких либо значимых осложнений не отмечено. Способ защищен патентом РФ и мы считаем, что он может быть рекомендован к использованию в практическом здравоохранении.

Литература:

1. Александров Н.М., Аржанцев П.З., Вихриев Б.С. и др./Травмы челюстно-лицевой области– М: Медицина, 1986—448 с. (С. 271-272).

2. Отоларингология / Под ред. И.Б. Солдатова и В.Р. Гофмана. - С-Пб., 2000—472 с. (С. 237-238)

3. Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: в 2-х томах. Т. 2/ Под ред. В.М. Безрукова, Т.Г. Робустовой. - Изд. 2-е. - М.: Медицина, 2000—488 с. (С. 291-299).

4. Патент Российской Федерации № 2231322 /27.06.2004