Медицина/7. Клиническая медицина

 

Бухмин А.В., Туренко И.А., Белов В.Ю, Россихин В.В.

 

Харьковская медицинская академия последипломного образования,  Харьков

 

КРИПТОРХИЗМ И ФЕРТИЛЬНОСТЬ

 

 

По мнению ряда исследователей (А.П. Марев, И.И. Кедров., 2002; И. Г. Ильинский и др., 2009), дистрофические изменения в семен­никах появляются уже в возрасте 4—6 лет и в постпубертатном периоде приводят к значительным, иногда необратимым нарушениям сперматогенеза и бесплодию. Поскольку в настоящее время считается спорным вопрос о вы­боре метода лечения крипторхизма (хирургического или гормоно­терапии)- и нет достаточно убедительного теоретического обоснова­ния гормонотерапия, актуальным является выяснение функциональ­ных изменений яичек при крипторхизме в возрастном аспекте.

С этой целью обследованы 38 детей и 29 взрослых больных с различными формами крипторхизма. Проведено общеклиническое обследование, у больных определяли уровень экскреции половых гормонов   (17-кетостероидов,  эстрогенов, прегнандиол,  тотальные гонадотропины), у взрослых больных исследовали и сперму.  Среди больных крипторхизмом детей односторонние формы наблюдались у 64,3%, двусторонние — у 35,7%. При клиническом обследовании наряду с крипторхизмом обнаружены другие ано­малии половых органов: гипоспадия (4,3%), гермафродитизм (1,4%). У детей 9-14 лет выявлены признаки гипогонадизма не только доступных пальпации яичек, но и в ряде случаев — скротальных яичек при одностороннем крипторхизме, что указы­вает на их недостаточную компенсаторную реакцию.

У детей 5—6 лет обнаруживаются нарушения метаболизма 17-КС, повышается уровень эстрогенов, изменяется соотношение фракций эстрогенов в сторо­ну увеличения активных. При одностороннем и при двустороннем крипторхизме у 45,5% детей снижен основной обмен.

Наличие этих нарушений у детей дает основание считать необ­ходимой раннюю консервативную терапию.

Результаты анализа анамнестических и объективных данных обследования 21 взрослых, больных крипторхизмом, указывают на недопустимость выжидательной тактики при данной аномалии и на недостаточную направленность оперативного лечения в пост­пубертатном периоде.

Мы обследовали 12 взрослых больных с односторонними фор­мами крипторхизма, 10 — с двусторонними формами. В возрасте 15—20 лет было 10 человек, 23—45 лет — 12.

Из 12 больных в возрасте 23—45 лет 6 обратились по поводу бесплодия; у 3 из них бесплодие сочеталось с импотенцией, а у 3 больных отмечена лишь импотенция.

Из 21 больного только у 1 лечение было проведено в возрасте до 10 лет. После десятилетнего возраста лечились 7 человек; у 3 из них применен хирургический метод лечения (в 14—25 лет) у 4 — гормонотерапия (в 12—16 лет). Об отдаленных результатах последней судить преждевременно, поскольку эти больные еще не достигли репродуктивного возраста. Следует подчеркнуть, что из 6 больных крипторхизмом, об­ратившихся по поводу бесплодия, 4 человек вообще не лечились, а у 2 было проведено хирургическое лечение в 10 и 14 лет.

При клиническом обследовании мужчин были обнаружены признаки андрогенной недостаточности, выражающиеся в феми­низации (27,6%), гинекомастии (4,6%), а также в изменениях предстательной железы и половых органов. При ректальном ис­следовании простаты у 9 из 18 больных наблюдались симптом серповидной атрофии, уплощение железы, атонии. У 2 больных простата вообще не дифференцировалась. Атрофия и асимметрия мошонки отмечены у 8 больных. При пальпаторном исследова­нии яичек выявлены признаки гипогонадизма. Так, у 5 из 10 больных с двусторонними формами крипторхизма отмечено уменьшение размеров и изменение консистенции доступных паль­пации яичек.

Особого внимания заслуживают данные исследования яичек больных, лечившихся оперативно.  У   5   больных,   подвергшихся оперативному лечению, отмечена гипоплазия низведенного яичка, а у 2 — гипоплазия скротального. Таким образом, оперативное лечение, проведенное в постпубертатном периоде, не только не предотвращает, а даже способствовало развитию гипогонадизма. Из 4 больных, подвергшихся оперативному лечению, 2 человек обратились с жалобами на бесплодие, 1 — на импотенцию, 1 — на бесплодие и половую слабость.

Результаты морфологических и биохимических исследований спермы у 8 больных, обратившихся по поводу бесплодия, пока­зали уменьшение объема эякулята — у 2 больных, снижение уров­ня фруктозы — у 1. Спермагглютинация наблюдалась у 3 боль­ных. Наиболее выраженные изменения эякулята относились к морфологической характеристике сперматогенеза: азооспермия отмечена у 4 больных, олигоакино-тератозооспермия — у 3, олиго-акинезиотератозоослермия — у 1 больного. При изучении экскреции половых гормонов (у 4 из 7 обследованных отмечено снижение (уровня 17-КС в среднем до 6,5 мг/сутки. Гиперэстрогения у 5 из 7 обследованных достигала в среднем 244,6 мкг/сутки. У ряда больных снизился основной обмен.

На основании вышеизложенного можно сделать вывод, что имеющаяся в детском возрасте у больных крипторхизмом недо­статочность яичек прогрессирует и приводит к значительному понижению репродуктивной функции у взрослых. Предпринятые в поздние сроки методы лечения не предупреждают развития сек­реторного бесплодия. Раннее комплексное лечение крипторхизма, включающее хирургические методы и  витаминогормонотерапию, способствует своевременному предупреждению бесплодия.