Маймаков Т.А.

Высшая Школа общественного здравоохранения МЗ РК, г.Алматы

ЛЕКАРСТВЕННО УСТОЙЧИВАЯ ФОРМА ТУБЕРКУЛЕЗА В ЮЖНО-КАЗАХСТАНСКОЙ ОБЛАСТИ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПЛАНИРУЕМОЙ ТЕРАПИИ

Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Республике Казахстан остается напряженной, несмотря на стабилизацию в течение последних лет показателей заболеваемости, распространенности и наметившуюся тенденцию к их улучшению. В то же время во многих регионах страны имеет место значительное снижение эффективности лечения, одной из причин которого является увеличение в структуре заболеваемости лекарственно-устойчивых форм туберкулеза. Это определяет совершенствование лечения лекарственно-резистентного туберкулеза, как одно из приоритетных направлений современной медицинской науки и общественного здравоохранения нашей страны.

Настоящее исследование явилось итогом наблюдения за 502 выявленными пациентами, страдающих лекарственно-устойчивым туберкулезом легких. Группа наблюдения формировалась по мере поступления пациентов в стационар Противотуберкулезного диспансера Сайрамского района Южно-Казахстанской области в 2008-2011 гг. Наблюдение за пациентами осуществлялось в течение всего стационарного этапа лечения.

С целью описания демографического портрета больного лекарственно-устойчивым туберкулезом исследуемый контингент анализирован в разрезе пола и возраста. Половозрастная характеристика пациентов выглядела следующим образом: женщины - 34,5 % (n=173) и мужчины - 65,5% (n =329), где средний возраст пациентов составил 38,3±12,9 года. 50,8% пациентов (n=255) проживали в городе, а 49,2% (n=247) были жителями села.

Результаты исследования показали (рисунок 1), что среди пациентов с лекарственно-устойчивым туберкулезом преобладали лица с инфильтративным туберкулезом 67,3% (n=338), почти четверть - фиброзно-кавернозным туберкулезом - 27,3% (n=137), диссеминированная форма туберкулеза и другие формы туберкулеза распределились по 2,2% (n=11) и 3,2% (n=16) соответственно.

Рисунок 1 - Распространенность лекарственно-устойчивого туберкулеза по формам

По распространенности туберкулезного процесса пациенты распределились следующим образом (рисунок 2): двусторонний процесс наблюдался у 46,6% (n=234), поражение одной доли легкого наблюдалось у 37,6% (n=189), поражение всего легкого наблюдалось12,2% (n=61) и поражение двух долей одного легкого имели 3,6% (n=18) пациентов с лекарственно-устойчивым туберкулезом.

Сопутствующая патология отмечалась у 30,9% (n=155) пациентов с лекарственно-устойчивым туберкулезом, и наиболее часто встречались хронические неспецифические заболевания органов дыхания, заболевания сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и эндокринная патология (сахарный диабет).

Рисунок 2 - Распределение пациентов по распространенности туберкулезного процесса

Отмечено, что у 11,0% (n=55) пациентов в анамнезе выявлено наличие побочного действия на прием противотуберкулезных препаратов, клинически интоксикационный синдром наблюдался почти у половины пациентов 43,5% (n=220).

Лабораторно в анализах крови при поступлении лейкоцитоз встречался у 21,1% (n=106), лимфоцитоз у 8,6% (n=43) и ускорение СОЭ у 44,8% (n=225). Микроскопия анализа мазка показала, что у 91,2% (n=455) выделялась слизисто-гнойная мокрота, у 7,8% (n=39) – слизистая и у 1% (n=8) встречалось кровохарканье. При поступлении в стационар 59,2% (n=297) пациента имели позитивный результат микроскопии мазка на наличие Mycobacteriumtuberculosis, который снизился на 11,8% при выписке (р<0,001).

Улучшение клинических показателей при выписке было отмечено у 85,4% и позитивная рентген динамика у половины исследуемых пациентов – 45,2% (n=227). Перед началом химиотерапии у больных была определена резистентность к противотуберкулезным препаратам. Так, более 90% пациентов одновременно имели устойчивость к изониазиду, рифампицину и стрептомицину, дополнитель почти половина была устойчива к этамбутолу. К другим противотуберкулезным препаратам устойчивости практически не встречалось.

Множественная лекарственная устойчивость - одновременная устойчивость к двум основным противотуберкулезным препаратам к изониазиду, рифампицину была обнаружена у 86,9%, и широкая лекарственная устойчивость - у 80,5% пациентов. Среди пациентов 43,8% имели резистентность к 4 препаратам, 38% к 3 противотуберкулезным средствам, 14,1% к 2 антибиотикам, и все остальное количество менее 5% от общего числа составили оставшиеся пациенты.

Исследуемые пациенты в основном были пролечены с использованием препаратов резервного ряда, из них преобладало использование циклосерина (90,8%), протионамида (87,3%), капреомицина (66,7%), и офлофлоксацина (66,7%).

В целях надлежащего установления возможных предикторов эффективного лечения был проведен логистический регрессионный анализ, который показал, что негативный результат микроскопии мазка не может быть прогнозирован как анализируемый фактор. При этом только может быть выделена одна тенденция, пациенты с городских районов и без резистентности к этамбутолу имеют большие шансы к конверсии мазка при выписке. Между тем, позитивная рентген динамика чаще наблюдалась предпочтительнее среди пациентов с более выраженной клинической картиной, а именно у пациентов с побочным действием лекарственных средств, ускоренным СОЭ, позитивной микроскопии мазка при поступлении, и наличием сопутствующих заболеваний (р<0,05). Общее улучшение состояния наблюдалось чаще среди пациентов, которые были госпитализированы впервые и среди пациентов с нормальным уровнем СОЭ крови при поступлении (р<0,05).

Таким образом, для индивидуальной коррекции мероприятий больных с лекарственной устойчивостью необходима оценка эффективности планируемой терапии с использованием социальных факторов риска, которые позволяют объективизировать прогноз исхода воспалительно-деструктивного процесса у больных туберкулезом с лекарственной устойчивостью, и оперативно решать задачи выбора оптимальной тактики лечения пациента.