Медицина/7. Клиническая медицина

д.м.н. Николенко Е.Я., к.м.н. Вовк К.В.,

к.м.н. Сокруто О.В., к.м.н. Летик И.В.*

Харьковский национальный университет им. В.Н.Каразина

*Харьковский национальный медицинский университет

Доказательная медицина: эффективность применения аторвастатина у больных сердечно-сосудистой патологией

К наиболее изученным статинам в клинической практике относится аторвастатин, являющийся на сегодняшний день самым распространенным препаратом этой группы.

Аторвастатин обладает высокой гиполипидемической активностью, т.к. существенно снижает уровень общего холестерина и триглицеридов [1]. По эффективности действия на ХС ЛПНП аторвастатин уступает только розувастатину.

По современным представлениям ингибиторы ГМГ–КоА–редуктазы (cтатины) являются неотъемлемым компонентом в первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [2,3].

Гиперхолестеринемия относится к общеизвестным факторам риска развития ИБС, а также заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистой патологии. Однако традиционная взаимосвязь между высоким уровнем холестерина и повышением заболеваемости и смертности не обнаруживается у пожилых пациентов с тяжелыми острыми и хроническими заболеваниями.

Исходя из общеизвестных рандомизированных исследованиях изучалось эфективность использования аторваститина по сравнению с другими статинами на широком спектре пациентов.

В исследование REVERSAL [4] были включены пациенты с клиническими проявлениями коронарной болезни сердца (КБС), у которых проводилась сравнительная оценка эффективности приема аторвастатина ( доза 80 мг/сутки) по сравнению с правастатином. За 1,5 года уровень наиболее показательного из холестеринов (в плане атерогенеза), а именно ХСЛНП в группе получавшиз аторвастатин снизился до 2 ммоль/л (р<0,0001) по сравнению с группой, принимавших правастатин ХС ЛПНП снизился только до 2,8 ммоль/л. Данное исследование позволило с достоверной уверенностью подтвердить эффективность влияния аторвастатина в максимальной дозе на снижение уровня ХС ЛНП, замедление прогрессирования атеросклеротических изменений коронарных артерий.

TNT (Treating to New Targets) стало первым крупным исследованием, сравнивавшим эффективность двух стратегий («агрессивной» и «обычной») в лечении хронической ишемической болезни сердца (ИБС) [5]. Среди 15 464 больных с исходным ХС ЛПНП 130-250 мг/дл, получавших в течение 2 месяцев аторвастатин 10 мг/сут, в фазу двойного слепого исследования был отобран 10 001 пациент с уровнем ХС ЛПНП ниже 130 мг/дл. Из них половина (n = 5006) продолжала лечение аторвастатином 10 мг/сут, второй половине (n = 4995) был назначен аторвастатин 80 мг/сут. Средняя продолжительность наблюдения составила 4,9 года. Первичным критерием эффективности лечения был композитный критерий, включавший развитие первого из перечисленных событий - смерти вследствие ИБС, спонтанного (не связанного с реваскуляризацией) ИМ, остановки кровообращения с проведением успешной реанимации, а также фатального и нефатального мозгового инсульта [6,7].

В целом результаты TNT подтвердили концепцию «чем ниже, тем лучше» в отношении снижения ХС ЛПНП у больных ИБС. К концу наблюдения средний уровень ХС ЛПНП у пациентов, получавших «обычную» дозу аторвастатина, составил 101 мг/дл; среди больных, получавших аторвастатин 80 мг/сут - 77 мг/дл. При этом риск развития первичной - «конечной точки» оказался на 22 % меньшим в случаях более выраженного снижения ХС ЛПНП. В пользу «агрессивной» тактики лечения было зарегистрировано статистически значимое снижение риска нефатальных ИМ, а также всех случаев мозгового инсульта [8,9]. Отмечались тенденции к снижению риска смертей вследствие ИБС, остановки кровообращения. В то же время следует обратить внимание, что показатели смертности от всех причин в двух группах больных были практически идентичными. Анализ структуры смертности показал ее перераспределение в двух группах больных ИБС [10]. Среди лиц, получавших аторвастатин 80 мг/сут, при относительном снижении риска смерти вследствие сердечно-сосудистых причин имел место относительный рост смертей вследствие других причин. Среди больных, получавших аторвастатин 10 мг/сут, в структуре смертности отмечались противоположные тенденции. Применение большой дозы аторвастатина сопровождалось ростом лекарственных поражений печени: повышение уровня АсАТ/АлАТ выше 3 норм отмечалось у 0,2 % больных, получавших аторвастатин 10 мг/сут, и у 1,2 % пациентов, получавших его в дозе 80 мг/сут (р < 0,001).

Таким образом терапия аторвастатином в дозе 80 мг/сутки у больных с риском развития острых коронарных событий обеспечила значимое клиническое преимущество по сравнению с лечением аторвастатином в дозе 10 мг/сут.

Хорошо известно, что распространенность хронической сердечной недостаточности (ХСН) значительно увеличивается с возрастом. Вместе с тем доказано, что статины весьма эффективны у пожилых пациентов. Подобное явление «перевернутой» эпидемиологии ХСН отмечается не только для холестерина, но и для таких показателей, как индекс массы тела и диастолическое АД. Следует отметить, что вышеуказанные исследования по изучению роли холестерина в прогнозе ХСН являются обсервационными и не обладают значительной доказательной ценностью.

Все вышеперечисленное не исключает того, что холестерин и при ХСН является проатерогенным фактором. Необходимо проведение дальнейших исследований для уточнения роли холестерина в патогенезе ХСН (маркер или причина/следствие). До завершения специально спланированных рандомизированных клинических исследований статинов у больных ХСН вопрос об их назначении остается открытым. Несмотря на благотворную взаимосвязь гиперхолестеринемии и клинического состояния больных ХСН, в настоящее время превалирует точка зрения, согласно которой назначение статинов таким пациентам оправдано и не приводит к отрицательному результату [11].

В проспективном исследовании японских ученых оценивалась эффективность длительной терапии аторвастатином в дозе 10 мг у 38 пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Терапия аторвастатином в течение трех лет привела к достоверному росту ФВ ЛЖ с 33,2±7,4% до 39,1±12,1% (p=0,01) наряду с уменьшением линейных размеров ЛЖ, а также достоверным уменьшением МПП. В контрольной группе отмечалась обратная динамика. Улучшение клинико–функционального состояния сопровождалось существенно меньшей частотой смертности и повторных госпитализаций в группе аторвастатина (16%) по сравнению с контрольной группой (42%).

Анализируя вышеизложенное, очевидно, что аторвастатин является препаратом, способным достоверно снизить уровень ХС ЛПНП при минимальных побочных эффектах, включенным в схему коррекции уже имеющейся патологии ССЗ и порофилактику атеросклероза.

Литература:

1. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза //Российские рекомендации. - Москва. - 2004. – 340 с.

2. Grundy S.M.; Cleeman J.I.; Merz C. et al. Implications of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. NCEP Report //Circulation. – 2004. – V. 110. – p. 227-239.

3. Грацианский Н.А.. Уроки аторвастатина и результаты исследования "Защита Сердца" // Консилиум - 2002. - стр. 139-143.

4. Nissen S.E., Tuzcu E.M., Schoenhagen P., et al. REVERSAL Investigators. Effect of intensive compared with moderate lipid-lowering therapy on progression of coronary atherosclerosis: a randomized controlled trial // JAMA. – 2004. - V 291. – p. 1071-1080.

5. La Rosa J., Grundy S.M., Waters D.D., et al., for the Treating to New Targets (TNT) Investigators. Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with stable coronary disease // N Engl J Med. – 2005 - V. 352. – p. 1425-1434.

6. Schwartz G.G., Olsson A.G., Ezekowitz M.D., et al. Effects of atorvastatin on early recurrent ischemic events in acute coronary syndromes: the MIRACL study: a randomized controlled trial // JAMA. – 2001. – V. 285. – p. 1711-1718.

7. Cannon C.P., Braunwald E., McCabe C.H., et al. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes // N Engl J Med. – 2004. – V. 50. – p. 1495-504.

8. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomised placebo controlled trial // Lancet – 2003. V. – 361. – p. 2005–2016.

9. O'Riordan M. Treating to New Targets: A new era in the treatment of established coronary heart disease // www.theheart. 2005.

10. Colhoun H.M., Betteridge D.J., Durrington P.N., et al., on behalf of the CARDS investigators*. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicenter randomised placebo-controlled trial // Lancet – 2004. – V. 364. – p. 685-696.

11. Pasternak R.C., Smith S.C., Jr, Bairey-Merz C.N., Grundy S.M., Cleeman J.I., Lenfant C.; American College of Cardiology; American Heart Association; National Heart, Lung and Blood Institute. ACC/AHA/NHLBI Clinical Advisory on the Use and Safety of Statins // Circulation – 2002. – V. 106. – p.1024–1028.