Медицина/3. Организация здравоохранения

Д.м.н. Мартынчик С.А., Соколова О.В.

НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова, Россия

Инструменты программного бюджетирования стационарной помощи ангионеврологического профиля, ориентированного на результат

Аннотация. По данным обзора литературы представлены инструменты программного бюджетирования стационарной помощи при сосудистых заболеваниях мозга, - проспективная оплата и финансовые нормативы диагностически связанных групп больных, подразумевающие определенный объем, качество услуг и заданный уровень потребления ресурсов для достижения новых целей: предсказуемость, формирование противозатратных стимулов и эффективное управление ресурсами.

Ключевые слова: сосудистые заболевания головного мозга, стационарная помощь, диагностически связанные группы, стандартизация затрат, нормативы финансовых затрат, программы бюджетирования.

I. Введение. Подход к определению стандартных (нормативных) затрат на законченный случай оказания стационарной помощи, реализованный на принципах диагностически связанных групп (ДСГ) и разработанный в США (1983 г.) как альтернатива оплаты фактических расходов по государственной программе "Medicare" (страхование лиц пожилого возраста), широко используется в системе финансирования 14 стран ОСЭР [3].

В системе финансирования этих стран ДСГ определяются по значению, использованию и способу действий, как:

– укрупненная единица объема медицинской помощи по видам и перечню нозологических форм, сгруппированных по клинической и затратной однородности, выраженная в стоимостной форме;

– для составления дифференцированных шкал возмещения расходов, с учетом коэффициентов удорожания в зависимости от сложности применяемых технологий и затрат;

– в целях планирования программ и оплаты законченного случая стационарной помощи на проспективной основе, в соответствии с объемом планового задания и процедурами тарифного регулирования при отклонениях.

II. Постановка задачи.

Цель исследования – провести аналитическое исследование доказательных данных по обоснованию программ бюджетирования стационарной помощи ангионеврологического профиля в рамках моделей «конечного результата» с использованием источников отечественной и международной литературы.

Ш. Результаты

Первоначальной целью применения метода ДСГ в системе оплаты стационарной помощи было повышение эффективности бюджетных расходов, обеспечение связи объемов финансирования с результатами, создание прозрачной системы представления бюджета [2]. Сущность данного механизма оплаты заключается в том, что он устанавливает оплату стоимости лечения исходя не из фактического объема услуг, а на основе норматива финансовых затрат, в расчете на законченный случай оказания стационарной помощи, по тарифам на укрупненные группы заболеваний, дифференцированные с учетом специфики и состава случаев.

Однако впоследствии в странах ОЭСР метод ДСГ стал использоваться преимущественно как инструмент бюджетирования деятельности больниц, а не как метод оплаты. При этом  глобальный бюджет рассчитывается не на ресурсы, а на результаты деятельности стационара, выраженные в объемах предоставляемых услуг.

Экономический смысл БОР состоит в согласовании экономических интересов больницы и финансирующей стороны на основе договорного процесса, основными этапами которого являются:

· разработка планов оказания медицинской помощи;

· заключение договоров на оказание определенных объемов медицинской помощи по согласованной цене;

· мониторинг и оценка выполнения договорных обязательств.

Использование укрупненных единиц оплаты стационарной помощи на основе ДСГ и согласование ее объемов - доминирующий подход при формировании новой системы экономической мотивации к эффективному использованию ресурсов больницы. И, в этой своей роли, метод ДСГ расширяет возможности для предсказуемости затрат и создания противозатратного стимула [3].

Для решения проблемы стремительного роста расходов на больничную помощь, в связи с внедрением высокотехнологичных методов лечения при сосудистых заболеваниях головного мозга (тромболизис, нейровизуализационное обследование, нейрохирургическое вмешательство) активизируется поиск путей и средств рационального использования ресурсов.

С целью сдерживания расходов в связи с тромболизисом с 2000 года Центр Medicare ввел оплату законченных случаев оказания стационарной помощи при ишемическом инсульте по тарифам ДСГ. Переход от оплаты стоимости стационарной помощи за законченный случай по тарифам на основе ДСГ (укрупненные единицы объема помощи, с учетом специфики и состава случаев инсульта) осуществлен в странах ОЭСР с 2002 г., что позволило снизить издержки на прогнозируемый уровень помощи примерно на 8,6% [4].

В большинстве европейских стран переход на финансирование стационарной помощи при мозговом инсульте по финансовым нормативам ДСГ означает изменение не только учетной единицы объема помощи, используемой для экономических расчетов, но и принципа оплаты с ретроспективного на предварительный (проспективный).

В Японии перевод на проспективную оплату больничной помощи при инсультах по тарифам ДСГ считается прогрессивным, если учитывается информация о тяжести больного, и, связанный с ней уровень удорожания стоимости, обусловленный применяемыми технологиями лечения.

Главный результат использования системы ДСГ во Франции (2006) - сокращение средней длительности пребывания больного в стационаре с 12,4 до 10,4 дней без потери качества оказания помощи за счет стимулирования ресурсосберегающих технологий.

В Германии (2004) построение системы ДСГ при острых нарушениях мозгового кровообращения стало завершающим этапом работ, имеющих целью переход от формирования бюджетов на основе сметы расходов, к оплате по результатам деятельности больниц. При этом показатель стоимости койко-дней уступает место средней стоимости случая пролеченного больного в профильном отделении больницы, а затем – по стоимости ДСГ.

В Канаде (2005) разработка ДСГ при цереброваскулярных болезнях имело целью собрать экономическую информацию по объемам деятельности однотипных больниц для более обоснованного расчета объема финансирования. Для этого проводятся сравнение объемов помощи и затрат отдельных стационаров. Информация, полученная на основе данного метода, дает возможность отразить устойчивые отклонения показателей деятельности от средних значений. Эти отклонения учитываются при расчете глобальных бюджетов больницы и используются в ходе переговорного процесса. Тарифы ДСГ дифференцируются по типам больниц.

В Голландии (2005) внедрение системы ДСГ способствовали переходу от оплаты фактического объема помощи к бюджетированию программ оказания стационарной помощи с использованием процессно-ориентированных показателей количества и качества пролеченных больных, и было направлено на совершенствование программ оказания помощи при сосудистых заболеваниях головного мозга, повышения доступности и качества.

Показано, что широкое использование процессно-ориентированных показателей и программ бюджетирования, механизма разделения рисков между финансирующей стороной и больницей положительно сказываются на повышении эффективности расходов и обеспечения связи с результатами [5].

В РФ наметилась тенденция к переходу от ретроспективной оплаты стационарной помощи за койко-день на проспективные (предварительные) способы оплаты по тарифам на укрупненную единицу объема помощи – группы, объединяющие болезни, или клинико-статистические группы (КСГ - аналог ДСГ). Основу тарифа профильных КСГ составляют технологические и расходные нормативы затрат по перечню групп, нозологических форм, сходных по диагностике, лечению и весовым коэффициентам удорожания стоимости, учитывающих степень использования ресурсов; определения стоимости по полным затратам.

Это направление, как формулируется в нормативных актах (письмо Минздравсоцразвития РФ №20-0/10/2-5067 от 29.06.2009), содержащих рекомендации по способам финансирования деятельности медицинских организаций является приоритетным для здравоохранения на этапе перехода к БОР [1]. Стратегическое направление совершенствования финансирования и оплаты законченного случая оказания помощи при сосудистых заболеваниях головного мозга за результат предполагает переход от принципа возмещения фактических затрат к принципу возмещения нормативных затрат, на полный и единый тариф. Подчеркивается, что система управления затратами на принципах КСГ достаточно гибкая и надежная, позволяет обеспечить реализацию принципов, заложенных в законодательстве, включение инструментов бюджетирования, ориентированного на результат, в единую систему финансового планирования программы.

IY. Выводы

Прогрессивный способ оплаты стационарной помощи при цереброваскулярных заболеваниях на основе ДСГ (аналог КСГ) и инструменты программного бюджетирования, ориентированные на результат, направлены на обеспечение взаимосвязи стратегических целей, результатов и тактических задач управления программой при сосудистых заболеваниях.

Литература:

1. Письмо Минздравсоцразвития РФ № 20-0/10/2-5067 от 29.06.2009 «Рекомендации по способам оплаты медицинской помощи, ориентированным на результаты деятельности медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи».

2. Хафизьянова Р.Х., Бурыкин И.М., Алеева Г.Н. Система возмещения затрат и управленческого учета в медицинских учреждениях на основе смешанного случая // Экономика здравоохранения. – 2010. – №8. – C. 44– 51.

3. Шишкин С.В. Модернизация здравоохранения: новая ситуация и новые задачи. М.: Издательство «Дело» РАНХ, 2010. – 232 с. (Сер. «Экономическая политика: между кризисом и модернизацией»).

4. Jau, M., Hamann, G.F., Claus, D., Misselwitz, B., Kugler, C., Ferbert, A. Case-based lump sum; Diagnosis-related groups; Outcome; Secondary research; Stroke. Nervenarzt. Volume 81, Issue 2, February 2010, Pages 218–225.

5. Vosa Leti, Dückersc Michel, Wagnera Cordula, Godefridus G. van Merodee. Does case-mix based reimbursement stimulate the development of process-oriented care delivery? Health Policy. Volume 98, Issue 1, November 2010, Pages 74–80.