Гукасян А.А., Лукашев С.Н.,
Лактионов В.В., Негодуйко В.В, Тяпкин И.А.
Днепропетровский военный клинический госпиталь, отделение хирургической
инфекции
Трофические
язвы нижних конечностей среди больных с сосудистой патологией встречаются в 10%
случаев. Около 2/3 трофических язв развивается на фоне варикозного расширения
вен и после тромбофлебита и около 1/3 – вследствие различных травм мягких
тканей, повреждения нервных стволов, после ожогов, при изъязвлении рубцов и
кожи и др.
В структуре указанной патологии
причинами возникновения длительно незаживающих ран и трофических язв были:
травмы у 22 (43,15%) больных, гнойно-воспалительные заболевания кожи и
подкожной клетчатки у 17 (33,31%), трофические расстройства у 12 (23,54%).
В процесе лечения применялись
различные виды пластики кожи: аутодерматопластика в 40 (72,73%) случаях,
пластика местноперемещенным лоскутом и на сосудистой ножке в 6 (10,9%) случаях.
При показаниях виды пластики комбинировались.
Мужчины
составили 46 человек (90,2%), женщины 5 (9,8%), что связано с преобладанием
мужчин в составе Вооруженных Сил Украины и пенсионеров Министерства Обороны. По
возрастной категории от 15 до 39 лет – 18 человек (35,29%), от 40 до 85 лет –
33 (64,71%). Преимущественно представлены больные в возрасте от 50 до 79 лет –
24 человека.
У
больных старше 40 лет отмечалось наличие сопутствующей патологии:
облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, варикозная болезнь,
лимфостаз – 33 случая, патология
сердечно-сосудистой системы – 26; кожная патология (экзема) – 12; осложнённый
сахарный диабет в 7 случаях, что в значительной степени влияло на ближайшие и
отдалённые результаты лечения.
Больным
было выполнено 55 аутодерматопластик (4-ро больных были прооперированы на обеих
нижних конечностях одновременно), из них: выполнено аутодерматопластик свободно
расщепленным лоскутом – 24; «марочным» методом – 16; ксенодерматопластик – 9;
пластики местно перемещенными тканями – 4; на сосудистой ножке – 2.
При сравнительно одинаковых
койко-днях, сроках предоперационной подготовки со стандартной медикаментозной и
местной терапией, акцент был сделан на выборе вида оперативного вмешательства,
что в свою очередь определяет исход.
Медикаментозное лечение направлено на
улучшение кровообращения, антиагрегантную, антибактериальную терапию согласно
чувствительности микрофлоры, обезболивающую терапию и сахаропонижающую при сахарном диабете, терапия сопутствующих
патологий.
Местное лечение направлено на иммобилизацию
конечности, создание условий для очищения раны и стимуляцию грануляций. В наших
наблюдениях преобладающей микрофлорой были Proteus vulgaris и mirabilis, Psevdomonas aureginosa, Staphilococus aureus и их сочетание. Хорошо зарекомендовал себя препарат «Вокадин» для
местного лечения, особенно у больных с сахарным диабетом.
У больных с длительными сроками заболевания
свыше 9 мес. до 10 лет отмечались худшие результаты. Чем раньше было начато
лечение, тем лучше были отдалённые результаты.
По общей площади дефекта кожи и подкожной
клетчатки больные разделены на три подгруппы:
1)
малая площадь –
от 3 до 20 см²;
2)
средних
размеров – от 21 до 100 см²;
3)
обширные – от
100 см².
При закрытии дефектов кожи и подкожной
клетчатки, учитывались площадь дефекта, локализация, готовность раны к пластике
(наличие грануляций и снижение микробной обсемененности), особенности
кровоснабжения данной области; от чего зависит выбор оперативного
вмешательства. Локализация дефекта также определяет толщину
аутодермотрансплантанта. При малых дефектах на стопах, предплечьях, голенях
предпочтение отдаётся аутодерматопластике «марочным» способом; при дефектах
средних размеров – аутодерматопластике свободно-расщепленным лоскутом; при обширных
дефектах сочетание различных видов пластик, где в первую очередь подлежат
пластическому закрытию те важные участки
конечности, от которых, в конечном итоге, зависят хорошие функциональные и
косметические результаты.
Особенностью ксенодерматопластики является
то, что данный вид пластики может быть использован как этап подготовки раневой
поверхности к аутодерматопластике, а при обширных дефектах совместно с
аутодерматопластикой как окончательный
этап лечения.
Удовлетворительные ближайшие и отдаленные
результаты можно получить при дефференцированном и индивидуальном подходе к
пластике дефектов, когда учитываются площадь, локализация дефекта, готовность
раны к пластике, особенности кровоснабжения и сопутствующая патология.
В подготовке дефекта надо сочетать
медикаментозное (как местное так и общее) и оперативное лечение.
Комбинирование различных методов пластики
приводит к сокращению сроков лечения, в большинстве случаев к выздоровлению, а
также, что немаловажно, к сохранению функции конечности. Сохраняется
трудоспособность и улучшается качество жизни.