Эффективность

различных инфузионных программ

при тотальном цементном эндопротезировании

тазобедренного сустава.

Виноградов С.В., Садовничий В.В., Герасимчик П.А, Виноградова Т.А.

УЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи г.Гродно»

УЗ «Гродненский государственный медицинский университет»

В настоящее время спинальная анестезия (СА) широко применяется при анестезиологическом обеспечении травматологических операций. Быстрое наступление анестезии, выраженная мышечная релаксация являются привлекательными её особенностями. СА обеспечивает качественную аналгезию на всех этапах тотального цементного эндопротезирования тазобедренного сустава (ТЦЭТС).

Одним из отрицательных моментов СА является выраженная симпатическая блокада и, как ее следствие, падение артериального давления. Снижения степени выраженности симпатической блокады можно достичь уменьшая объем субарахноидально вводимого анестетика, но при этом значительно повышается риск неадекватной анестезии.

Применяемый при ТЦЭТС для фиксации элементов искусственного сустава к костной ткани акриловый цемент является сильным анафилактогеном и способен вызывать выраженную гипотонию. К данному этапу операции гипотония, вызванная симпатической блокадой, должна быть устранена.

В данной работе проведено изучение эффективности различных вариантов инфузионной терапии во время ТЦЭТС.

Целью данной работы является сравнительная оценка эффективности различных инфузионных программ для профилактики и лечения падений АД во время ТЦЭТС.

Материалы и методы.

В исследовании участвовало 52 пациента, 29 мужчин и 23 женщины, которым было проведено тотальное цементное эндопротезирование тазобедренного сустава под СА. Средняя длительность операции составила 62 ± 4,3 мин. Акриловый цемент использовался в среднем на 31 ± 2,5 минуте от начала вмешательства. Из исследования исключались пациенты с высоким риском кардиальных осложнений (более 31 балла по шкале Goldman – Detsky), а также пациенты, требовавшие дополнительной анальгезии или седации. Средний возраст пациентов составил 63,02±4,83 года.

Премедикация включала атропин внутримышечно в дозе 0,5-0,7 мг за 30 минут до люмбальной пункции. В операционной катетеризировалась кубитальная вена на противоположной операции стороне (катетер 16-18G) и начиналась преинфузия. Люмбальная пункция проводилась в положении сидя на уровне L_2-3 одноразовыми иглами «standart» 22G. СА всем пациентам проводилась с использованием 3,5 мл препарата Markain spinal heavy (0,5% р-р бупивакаина). Препарат вводился быстро, ~ 0,5 мл/сек. с последующим быстрым укладыванием пациента на больной бок.

В рамках данной работы термином «преинфузия» авторы обозначают инфузионную терапию от ее начала до «цементного» этапа операции. В зависимости от раствора для преинфузии все пациенты были разделены на 3 репрезентативные группы. Пациентам 1-ой группы (13 человек) до применения цемента проводилась преинфузия 0,9% р-ром NaCl в объеме 15 мл/кг. Во 2-ой группе (20 человек) использовался ХАЕС- стерил 6% объемом 7 мл/кг длилась 10 мин. Пациентам 3-й группы (19 человек) в течение 10 минут инфузировался ГиперХАЕС в дозе 4 мл/кг. Сразу после окончания введения препаратов гидроксиэтилкрахмала пациентам 2 и 3 групп была начата инфузия 0,9% р-ром NaCl в дозе 7 и 10 мл/кг соответственно.

Во всех группах проводился мониторинг ЭКГ, неинвазивного АД, ЧСС и SpO₂.

Распределение результатов исследований соответствовало нормальному закону распределения, поэтому для статистического анализа использовали параметрические методы, основанные на критерии Стьюдента.

Результаты и их обсуждение.

Анестезия у пациентов в контрольной и исследуемых группах развивалась в течение 5 минут, была адекватной и не требовала применения дополнительного обезболивания. Полученные результаты приведены в таблице.

№ группы	Исходное САД	Минимальное САД	Исходное ДАД	Минимальное ДАД
1 группа	145,38±8,63	85,32±5,12	92,44±6,04	54,68±3,77
2 группа	147,50±9,04	106,31±6,11*	94,23±5,98	68,87±4,03*
3 группа	146,33±7,65	112,78±7,74*	94,07±6,23	71,46±4,52*

*p<0,05

Как видно из приведенных данных снижение систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления наблюдалось во всех группах.

Наиболее выраженная гипотония наблюдалась у пациентов 1 группы, в которой в 7 случаях (53,84%) наблюдалось снижение артериального давления более 40% от исходного, что сопровождалось появлением жалоб на слабость, головокружение, тошноту и потребовало применения вазоконстрикторных препаратов с последующей госпитализацией в ОАРИТ. Вероятно это можно объяснить тем, что проведение такой агрессивной преинфузии вызывает увеличение внутрипредсердного давления и растяжение предсердий, на что организм пациента отвечает компенсаторным резким увеличением уровня плазменного предсердного натрийуретического пептида. Данный пептид не только может вызывать усиление диуреза, но и сам является вазодилататором [1]. Кроме этого кристаллоиды снижают вязкость крови, что, в свою очередь, тоже несколько снижает артериальное давление и может предрасполагать к артериальной гипотонии вследствие усиления выхода жидкости в интерстициальное пространство.

В группах 2 и 3 артериальная гипотония также имела место, но была не столь значительной. САД снизилось на 28 и 23%, а ДАД на 27 и 26% соответственно. Самый выраженный волемический эффект наблюдался после применения препарата ГиперХАЕС, что объясняется повышением онкотического давления и осмолярности плазмы и, следовательно, привлечением жидкости из интерстиции в сосуды. Переносимость гипотонии пациентами 2 и 3 групп была удовлетворительной и медикаментозная коррекция не потребовалась. Несмотря на указание фирмы производителя о возможности инфузии препарата ГиперХАЕС в периферические вены, 6 пациентов 3 группы (15,78%) предъявляли жалобы на боль и жжение по ходу вены, что вероятно обусловлено гиперосмолярностью препарата.

Несомненным плюсом включения в инфузионную программу ГиперХАЕС явилось отсутствие необходимости в госпитализации пациентов в ОАРИТ, где стоимость суточной интенсивной терапии в разы превышает стоимость пребывания в отделении травматологии.

Выводы:

1. Проведение преинфузии кристаллоидов в объеме 20 мл/кг не снижает вероятность возникновения гипотонии при проведении СА во время ТЦЭТС.

2. Включение препаратов гидроксиэтилкрахмала в инфузионную программу при ТЦЭТС под СА достоверно снижает выраженность артериальной гипотензии.

3. При применении препарата ГиперХАЕС достигается наилучший контроль над АД.

4. Инфузию препарата ГиперХАЕС предпочтительно проводить в центральную или крупную периферическую вену.

литература

1. Pouta A. M., Karinen J., Vuolteenaho O. J. et al. Effect of intravenous fluid preload on vasoactive peptide secretion during caesarean section under spinal anaesthesia // Anaesthesia. 1996. Vol. 51. P. 128–132.