КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ РЕНАЛЬНОГО ЛИПОКАЛИНА ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКЕ С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ

Мингазова Э.М., Валишин Д.А., Мурзабаева Р.Т., Гильманов А.Ж.

ГБОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа, Россия

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС), вызываемая РНК-содержащими хантавирусами, является опасным вирусным заболеванием, характеризующимся высокой летальностью (2-3%). Острая почечная недостаточность (ОПН) является одним из наиболее частых проявлений ГЛПС, встречающихся в абсолютном большинстве случаев при тяжелой и реже при среднетяжелой форме заболевания.

Традиционно ОПН диагностируется на основании следующих признаков: 1) развитие олигурии или анурии (снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), 2) повышение уровня азотемии в крови. Однако они не обеспечивают раннего обнаружения развивающегося острого повреждения почек (ОПП), поскольку уровень креатинина повышается не в начальной, а лишь во 2-й (олигоанурической) стадии ОПН, т.е. через 2-3 дня после наступления ОПП [1]. В связи с этим, исследования предикторов ОПП актуальны. Одним из таких белков является NGAL или липокалин, ассоциированный с желатиназой нейтрофилов. Плазменный NGAL адсорбируется в проксимальных канальцах и в мочу не секретируется, «ренальный» NGAL синтезируется в тонких восходящих окончаниях петли Генле и в собирательных трубках и поступает в мочу[2,3]. Эти открытия послужили разработке диагностического метода определения NGAL для раннего обнаружения ренальных тубулярных повреждений.

Цель работы: провести сравнительный анализ показателей биохимических маркеров, в том числе ренального NGAL (u-NGAL) в разных возрастных группах больных ГЛПС во все периоды заболевания и показателей периферической крови.

Материалы и методы. В исследуемую группу вошло 20 больных со среднетяжелой и тяжелой формой ГЛПС в возрасте от 20 до 54 лет, находившихся на лечении в диагностических и реанимационном отделениях ИКБ № 4 в 2011 году. Группу контроля составили 10 здоровых лиц. Определение содержания липокалина-2 осуществляли с помощью моноклональных антител иммуноферментным анализом в динамике заболевания: 1-4, 5-8 и 12-15 дни болезни. Во всех случаях диагноз ГЛПС подтверждался серологически - методом флюоресцирующих антител с использованием парных сывороток.

Результаты: В исследуемой группе оказалось 20 больных ГЛПС, среди них 17 (85%) мужчин и 3 (15%) женщины. Заболевание протекало в среднетяжёлой форме у 15 и в тяжелой - у 5 пациентов. В клинической картине ГЛПС превалировали признаки интоксикационного синдрома в виде лихорадки, со средней продолжительностью 6,4±0,42 дня. Все пациенты, помимо лихорадки, отмечали головные боли, сухость во рту, ломоту в теле, выраженную слабость, болезненность в пояснице, ухудшение зрения, диспепсические проявления в виде рвоты и жидкого стула до 2-3 раз в сутки. При внешнем осмотре наблюдалась выраженная иньекция склер, гиперемия лица и шеи, пастозность век, у 2-х человек в период олигоанурии отмечалось субсклеральное кровоизлияние.

При анализе лабораторных данных в динамике болезни в содержании эритроцитов выявлена тенденция к снижению к периоду выздоровления (р˂0.05),что связано с экссудацией плазмы из посткапиллярных венул в периваскулярное пространство и сгущением крови в начальный период болезни; а средние показатели тромбоцитов достоверно повышаются с 84,6±8,3×10⁹/л до 210,5±17,83×10⁹/л (р_1,2=0,008; р_3,4=0,83; р_2,3=0,011), что отражает постепенное разрешение ДВС-синдрома.

Наблюдалось достоверное снижение количества гранулоцитов в течение заболевания от олигоурии до реконвалесценции, что, по-видимому, свидетельствовало о подавлении активности бактериальной флоры, а статистически значимое повышение уровня лимфоцитов - об активном включении иммунной системы в защиту. В анализах мочи в олигоанурическом периоде отмечалось достоверное повышение протеинурии до 2,55 г/л, а также высокая удельная плотность мочи, с постепенным снижением в периоде полиурии и исчезновением в периоде ранней реконвалесценции.

Нарастание показателей креатинина (р_1,2=0.005) и мочевины (р_1,2=0.002) в периоде олигоурии отражает нарастание уремии и снижение функции почек.

Нами выявлено, что максимальное значение NGAL в моче у больных ГЛПС регистрируется в начальной стадии с постепенным снижением в периоде олигоурии (Р_1,2=0,084) и значительным уменьшением в третьем периоде (Р_2,3=0,002) и в периоде ранней реконвалесценции (Р_3,4= 0,002). При этом динамика снижения уровня NGAL в 1 и 3 периодах болезни составила 3,4 раза. Показатели uNGAL контрольной группы составили 0,1-0,2 нг/мл, тогда как пограничный уровень NGAL, предсказывающий развитие ОПП (по данным диагностического набора NGAL) составляет 150 нг/мл.

Полученные результаты работы отражают характер ответа почек на ишемическую реперфузию: чем тяжелее ренальные нарушения, тем выше уровень NGAL и вероятность развития ОПП.

При индивидуальном анализе показателей NGAL наибольшее его значение (22 нг/мл) регистрировалось у пациента, 47 лет, в периоде олигоурии, у которого заболевание протекало в тяжелой форме, но завершилось выздоровлением. На 8-й день болезни уровень NGAL снизился до 19,8 нг/мл, на 14-й день – до 3,6 нг/мл. Показатели креатинина и мочевины достигли максимального значения в периоде олигоурии (1015 мкм/л; 33 мм/л, соответственно), в стадии полиурии снизились до 200 мкм/л и 16,6 мкм/л, соответственно и нормализовались в периоде реконвалесценции.

При статистическом анализе между уровнями NGAL в моче и креатинина в крови больных выявлена сильная прямая корреляционная взаимосвязь (r₁=0,74; r₂=0,8; r₃=0,5; р₁=0,004; р₂=0,01; р₃=0,11).

У всех больных уровень NGAL в моче не превышал порогового уровня и снижался до значений контрольной группы в периоде полиурии, что свидетельствует как о незначительном повреждении почек у пациентов, так и об отсутствии ренальных поражений и благоприятном прогнозе заболевания, несмотря на высокие показатели азотемии. Тем не менее, резкое повышение концентрации NGAL в моче по сравнению с предыдущими результатами, даже в диапазоне колебаний нормальных величин, может свидетельствовать о повреждении почек.

Следовательно, определение уровня NGAL в моче, наряду с традиционными методами диагностики, может быть рекомендовано для диагностики ОПП и прогноза течения ГЛПС.

Литература

1. Michael R. Lattanzio, Nelson P. et al. , Acute Kidney Injury: New Conceptsin Definition, Diagnosis, Pathophysiology, And Treatment JAOA • Vol 109 • No 1 • January 2009 • 13-19

2. Bagshaw SM, Langenberg C, Haase M, et al. Urinary biomarkers in septic acute kidney injury. Intensive Care Med 2007; 33:1285–1296.

3. Devarajan P. Emerging biomarkers of acute kidney injury. Contrib Nephrol 2007; 156:203–212.