Медицина /Хирургия

К. мед. н. Железнов А.С.

Нижегородская государственная медицинская академия. Россия Хирургическая тактика при врожденной кишечной непроходимости у новорожденных

Аннотация

Исследована роль антенатальной диагностики и хирургической тактики при коррекции врожденоой кишечной непроходимости. Доказано преимущество дуоденодуоденоанастомоза при коррекции непроходимости на уровне двенадцатиперстной кишки и анастомоза «конец-в-конец» однорядным атравматическим швом при лечении атрезии тонкой кишки ниже Трейцевой связки.

Ключевые слова: кишечная непроходимость, новорожденные, некротизирующий энтероколит, антенатальная диагностика.

Актуальность:

Врожденные аномалии развития кишечника составляют 80% среди всей абдоминальной хирургии новорожденных.

Материалы и методы:

С 2000 по 2012 гг. в клинике НижГМА на базе Нижегородской областной детской клинической больницы пролечено 134 ребенка с врожденной патологией ЖКТ, при этом у 62 детей была атрезия и стеноз двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишок, у 10 - мекониальный илеус, у 8 – незавершенный поворот кишечника, у 54 — некротизирующий энтероколит (НЭК) IIIa-IIIb степени.

В клинике применялись общие методы комплексного предоперационного обследования:

- Акушерско-гинекологический и перинатальный анамнез

- Физикальное исследование

- Клинические анализы крови и мочи

- Исследование иммунного статуса

- УЗИ органов брюшной полости, головного мозга, сердца

- Микробиологический мониторинг

- Гистологическое исследование операционного материала

Дети были направлены из родильных отделений центральных районных больниц области и городских роддомов. Транспортировка осуществлялась специализированными выездными бригадами реанимации новорожденных.

Возраст при поступлении у 48 детей – первые сутки жизни, у 30 – до 2 суток., у 26 – до 4 суток., у 20 – 5 суток., у 10 – более 5 суток.

Средний срок гестации составил 37,9 ± 0,7 нед. Масса тела при рождении 2950 ± 250 г. 21 ребенок был доношенным, 5 – с недоношенностью I ст., 1 – II ст. Пациенты поступали в тяжелом состоянии, всем проводили обследование и предоперационную подготовку, включавшую антибактериальные препараты широкого спектра действия не ниже цефалоспоринов III поколения, обезболивание, коррекцию гипоксии и водно-электролитных нарушений. Длительность предоперационной подготовки составила от 8 до 40 часов.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью пакета программ «Statistica 6.0» определением достоверности двухсторонним точным методом Фишера. За доверительную значимость принята величина p ≤ 0,05.

Результаты и обсуждение:

За исследуемый период отмечено повышение уровня антенатальной диагностики пороков развития желудочно-кишечного такта, при этом отмечается рост количества врожденной патологии ЖКТ у новорожденных

Использование данных антенатальной диагностики в организации экстренной хирургической помощи новорожденным непосредственно отразилось на результатах лечения (табл.1)

Т а б л и ц а 1

Сравнение ближайших результатов лечения у больных с антенатально диагностированной врожденной кишечной непроходимостью

Параметр	Диагностированные антенатально (n=11)	Недиагностирован-ные антенатально (n=20)	Достоверность по Fisher, р=
Срок гестации (нед.)	36,9±0,6	37,9±0,4	0,74
Длительность ИВЛ (сут.)	3,3±0,1	4,1±0,2	0,051
Начало энтер. кормления (сут.)	5,7±0,4	7,8±0,7	0,047
Восстановление перистальтики	6,7±0,3	7±0,2	0,054

Основными методами операций при высокой врожденной кишечной непроходимости были: дуодено-дуоденоанастомоз – 20, дуодено-еюноанастомоз – 4 (кольцевидная поджелудочная железа), гастро-дуоденоанастомоз – 4, дуоденотомия с иссечением мембраны – 4, дуоденопластика с ликвидацией стеноза двенадцатиперстной кишки – 2, еюнопластика при стенозе тощей кишки – 2. Использовали шовный материал PDS, Vicril «6-0», прецизионную оптику «Karl Zеiss».

При врожденной низкой кишечной непроходимости (атрезии тощей и подвздошной кишки) в у 30 пациентов выполняли наложение анастомоза «конец-в-конец» однорядным швом PDS «6-0», в двух случаях наложен разгрузочный «Т»-образный анастомоз. При мекониальном илеусе (10 больных) выполняли наложение двухствольной илеостомы с промыванием обоих концов растворами муколитиков.

Всем пациентам при подозрении на НЭК отменяли энтеральное кормление, назначали антибактериальную терапию (цефалоспорин III + аминогликозид + метронидазол в\в) и инфузионную программу в объеме, соответствующем лечению перитонита. При прогрессировании клинических признаков воспаления брюшины на фоне проводимого лечения и наличии рентгенологических признаков перфорации полого органа, больные в экстренном порядке были оперированы.

Во всех случаях при НЭК выполняли срединную лапаротомию, санацию брюшной полости. Чаще всего (у 24 пациентов) выполняли «отключение» пораженного участка кишки с выведением илео- или колостомы. В связи с тяжестью состояния и распространенным воспалительным процессом в брюшной полости 6 новорожденным была наложена управляемая лапаростома, с программной санацией и закрытием брюшной полости через 24 - 48 часов. Пяти пациентам выполняли ушивание язв кишечника и участков предперфорации (из них одному с оставлением лапаростомы). В четырех случаях производили резекцию участка кишки с наложением анастомоза «конец-в-конец». Дренирование брюшной полости полихлорвиниловыми трубками новорожденным не применяли. В послеоперационном периоде больные получали интенсивную терапию – антибактериальную, дезинтоксикацию и коррекцию гомеостаза, иммунную и респираторную поддержку.

Послеоперационные осложнения у больных с высокой врожденной кишечной непроходимостью отмечены у 24 больных.

- Несостоятельность анастомоза –4

- Динамическая кишечная непроходимость – 6

- Геморрагический синдром – 8

- Пневмония – 4

- НЭК – 2

При несостоятельности дуодено-еюноанастомоза выполняли релапаротомию с ушиванием дефекта узловыми швами РDS «6-0». Умерли два пациента с синдромом Дауна и сопутствующими тяжелыми пороками сердца.

Летальность осложненной формы НЭК у новорожденных остается высокой. В послеоперационном периоде умерло 22 ребенка, причем отмечена четкая связь уровня летальности с массой тела и степенью недоношенности: с массой тела до 1500 г умерли все 8 оперированных больных, от 1500 до 2000г - умерло 12 из 16, с массой от 2000 до 3000г - умерли 2 из 8, а среди новорожденных с весом более 3000г (6 больных) все выжили. Осложнений, связанных с наложением лапаростомы в периоде новорожденности не наблюдали.

Выводы:

1. За последние 6 лет возросла частота врожденных пороков развития пищеварительного тракта у детей. Уровень антенатальной диагностики аномалий увеличился на 60%.

2. В лечении патологии двенадцатиперстной кишки наиболее функциональными результатами и меньшим уровнем осложнений обладает дуодено-дуоденоанастомоз по Кимура, при атрезии тонкой кишки – однорядный непрерывный анастомоз «конец - в - конец» с пролонгацией зоны анастомоза по свободному краю отводящей кишки.

3. Применение однорядного непрерывного шва при межкишечных анастомозах у новорожденных не приводит к увеличению числа несостоятельности, и может служить методом выбора.