Структурно-функциональные особенности сердца и аритмический синдром у больных с обострением токсической кардиомиопатии и дестабилизацией клиники ИБС

Курский государственный медицинский университет

Сараев И.А., Боева А.Н., Сараева Ю.В.

Введение.

Дестабилизация состояния больных на фоне течения различных форм ИБС, также как и при обострении клиники алкогольной кардиомиопатии (АК) нередко сопровождается развитием транзиторного синдрома нарушения ритма сердца, чаще всего представленного экстрасистолией [2]. Общеизвестен вклад аритмий в структуру непосредственных причин летальности при обострении течения ИБС. Вместе с тем, на фоне АК роль электрической нестабильности миокарда также достаточно велика, поскольку в 15 % случаев определяет внезапная смерть больных [3,4]. При этом как формы ИБС, так и АК характеризуются значимыми морфо-функциональными изменениями сердца, верифицируемыми с помощью инструментальных методов исследования, в частности – эхокардиографии [1 ].

Целью исследования являлось выявление характера аритмических синдрома и соответствующих ему симптомов ремоделирования сердца у больных в дебюте госпитализации по поводу обострения различных форм ИБС и АК.

Материалы и методы.

В исследование включили 40 лиц мужского пола в возрасте 35 – 55 лет (в среднем 43,2+6,7), разделенных на 2 равных группы. В 1-ю выборку составили лица с формами ИБС (нестабильной стенокардией, стабильной стенокардией напряжения II-III функционального класса и/или преходящими формами тахиаритмий, ХСН не выше IIа стадии). Пациенты, госпитализированные по поводу токсического действия алкоголя и обострения АК, составили 2-ю группу. Анамнез во всех случаях составил не менее 5 лет. Суточное мониторирование кардиоритма назначалось в группе ИБС в 1-е сутки стационирования, во 2-й группе - на 2-й день на фоне купирования проявлений острой интоксикации. Фиксировали наличие и длительность изменений конечной части желудочкового комплекса, количество и вид преходящих аритмий. Прогностическую значимость и тяжесть экстрасистолии оценивали по В.Лауну. Лица с его постоянными формами аритмического синдрома из исследования исключались. Всем пациентам исследовали морфо-функциональные особенности сердца с помощью эхокардиографии (М и В режимы, импульсно-волновое цветное доплеровское сканирование). Определяли общепринятые структурно-геометрические характеристики сердца, систолическую функцию левого желудочка, параметры трансмитрального потока, особенности секторальной сократимости левого желудочка. и потока в легочной артерии. Материал анализировали с помощью общепринятых методов вариационной статистики.

Результаты исследования

Количество аритмических эпизодов (в основном различных типов экстрасистолии) в 1-й группе составило 2724. У лиц с АК их было вдвое больше - 5691. В среднем на одного больного это соответствовало 181,2+42,47 и 284,5+52,3 аритмическим событиям (р<0,05). Общие уровни вероятности возникновения аритмии в 1-2 группах также отличались: 0,52+0,061 и 0,605+0,043, что соответствует данным литературы о высокой вероятности аритмического синдрома на фоне АК. Межгрупповые отличия выявились при анализе типов нарушения ритма. В 1-й выборке в отношении 3 к 1 преобладали суправентрикулярные, а 3-ей группе с той же частотой доминировали желудочковые формы экстрасистолии.. При ИБС экстрасистолия высоких градаций по Лауну составляла 16,4 % тогда как у лиц с АК (несмотря на факт большего по абсолютному значению общего числа эпизодов), только - 10,8%. Причем наибольшие различия имели место (более чем на 50%) по количеству наиболее прогностически значимых вариантов - аллоритмиям и ранней экстрасистолии. Исследование структурно-функциональных особенностей сердца в обеих группах показало наличие признаков гипертрофии миокарда левого желудочка, более выраженной (р<0,05) на фоне ИБС, чем при АК (ЗСЛЖ 13,45 + 1,02 и 11,2 + 0,73, соответственно). Размеры полостей в группах варьировали. Величины ЛП существенно не различались и были близки к пограничным значениям (ИБС: 39,65 + 3,24 и АК: 38,05 + 2,97). Вместе с тем, КДРЛЖ у лиц с АК оказался меньшим, чем у больных ИБС – 42,33 + 4,69 против 47,2 + 2,56 (р<0,05). При этом средние значения ФВ в 1-2 группах были в пределах нормы. Секторальных нарушений сократимости также не выявили. Анализ данных трансмитрального потока показал, что по параметру DTE, амплитудам пиков Е и А, их соотношению, межгрупповых особенностей не было. Тогда как по величине IVRT такие различия имели место (ИБС: 0,161 + 0,045; АК: 0,125 + 0,032, при р<0,05). В целом признаки диастолической дисфункции I типа, равновероятно распределились в обеих группах, также как и симптомы уплотнения клапанной структуры. Другой признак - кальциноз клапанов выявлен исключительно в группе лиц с ИБС (у 25%). Также только у этих больных отмечены случаи легочной гипертензии (у 20%).

Таким образом, обследование больных с синдромно - сходными проявлениями заболеваний сердца, вызванными разными патогенетическими механизмами, выявило как общие неспецифические изменения: ремоделирование сердца, изменение внутрисердечной гемодинамики, появление аритмического синдрома, так и определенные особенности этих проявлений, связанные с типами дестабилизирующих факторов – ишемическим и токсическим. Очевидна большая тяжесть симптоматики сопутствующей ИБС – наличие аритмий высоких градаций, легочной гипертензии, симптомов дезадаптивного ремоделирования сердца и кальциноза его клапанных структур. При действии токсического фактора близкие по структуре, но менее выраженные, чем в предыдущем случае, симптомы сочетаются с преимущественно функционально-зависимыми признаками, такими как вдвое большее число преимущественно желудочковых по генезу аритмических эпизодов, прогностически более благоприятными, чем при ИБС.

Выводы:

1.На фоне обострения ИБС и АК с высокой степенью вероятности диагностируется транзиторный аритмический синдром, преимущественно в виде экстрасистолии разных типов, наиболее прогностически неблагоприятной у больных с ишемическим генезом заболевания.

2..Структурно-функциональные изменения сердца неспецифичны и свидетельствуют о развитии его ремоделирования, вместе с тем появление ряда симптомов и их выраженность разновероятна в группах ИБС и АК, что может служить основой формирования группировки для их дифференциальной диагностики.

Литература

1.Ерохин, Ю.А. Поражение сердца при хронической алкогольной интоксикации / Ю.А.Ерохин,Д.Ф.Хритинин // Кардиология. - 2007.- №4.- С. 21-30.

2.Зорин, А.В. Нарушения ритма при алкогольном поражении миокарда / А.В. Зорин, Ноева И.А.// Террапевтический архив. - 2009.- №10. - С.57-61.

3.Цыпленкова, В.Г. Алкогольная кардиомиопатия и внезапная сердечная смерть / В.Г. Цыпленкова // Кардиология. – 2005.-№5.-С.35.

4.Швалев, В.Н. Внезапная смерть при алкогольной кардиомиопатии / В.Н.Швалев, Н.К.Богданович, Н.М.Черепаченко // Судебно-медицинская экспертиза. - 2011.- №2.- С.25-28.