Медицина /7. Клиническая медицина

¹Иоффе И.В., ²Радомская Е.Ю.

¹ГЗ «Луганский государственный медицинский университет», Украина

²Луганский областной клинический онкологический диспансер, Украина

Комплексный метод профилактики и лечения резидуальных полипов желудка

Актуальность темы. На сегодняшний день полипэктомия с использованием эндоскопического метода является основным методом диагностики и лечения больных с одиночными и множественными полипами желудка [3, 12, 13]. Однако, несмотря на разработанное множество различных методов эндоскопической полипэктомии, в 4,9 % отмечается повторный рост полипов [3, 9, 10].

В настоящее время низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) успешно используется в самых разных областях медицины. Широкое внедрение когерентных излучений обоснованно новыми экспериментально-клиническими данными, свидетельствующими о высокой терапевтической эффективности, отсутствии осложнений и побочных эффектов [1, 2, 4]. Особый интерес представляет применение ИИЛИ в лечении заболеваний желудка [6].

Известно, что резидуальные полипы желудка сопровождаются выраженными нарушениями микроциркуляциии в слизистой оболочке антрального отдела желудка, которые достигают своего пика с увеличением возраста больного [5]. Снижение показателей микроциркуляции в антральном отделе желудка связано со сниженим кровотока в капиллярном звене. В области верхушки резидуальных полипов отмечены крайне низкие показатели тканевой перфузии, свидетельствующие о резком ухудшении кровотока в капиллярном звене и повышенной агрегацией тромбоцитов, что создает условия для хронической гипоксии слизистой оболочки желудка [5].

Обобщая известные экспериментальные и клинические данные о механизмах действия квантовой терапии на биологические ткани и организм в целом, выделяют два важнейших момента. Во-первых, независимо от локализации лазерного воздействия даже минимальные терапевтические дозы вызывают адаптивное реагирование организма на всех уровнях: от субклеточного до системного. Во-вторых, подтверждается универсальность морфофункциональных механизмов адаптации: в зависимости от дозы и других параметров лазерного воздействия, исходного морфофункционального состояния тканей, изменяются скорости реакций, усиливаются одни функции при одновременном торможении других, изменяется число активно функционирующих структур из числа имеющихся в норме, активируется репаративная регенерация [2, 7, 9]. Все это определяет необходимость использования НИЛИ в комплексе методов интенсификации процессов восстановления слизистой оболочки желудка (СОЖ), после электроэксцизии, путем улучшения микроциркуляции и профилактики рецидивирования.

Для профилактики рецидивов полипообразования, перспективно использование препаратов, улучшающих желудочный кровоток. В работах Института геронтологии имени Д.Ф. Чеботарева было доказано, что у пожилых людей в биоптате слизистой оболочки желудка активность NO-синтазы снижается по сравнению с молодыми. Это позволило утверждать, что одним из факторов, влияющих на желудочный кровоток, является недостаток оксида азота [11].

Разностороннее участие аргинина в метаболизме, определяет широкий спектр его терапевтического действия. Он увеличивает мышечную массу, уменьшает объем жировой ткани, способствует нормализации состояния соединительной ткани. Аргинин, являясь предшественником важных компонентов соединительной ткани: пролина и оксипроли-на, способствует заживлению ран, в том числе гнойных, регулирует тонус гладкой мускулатуры, проницаемость и микроциркуляцию сосудов. Аргинин снижает кровяное давление и ускоряет кровоток, что облегчает доставку кислорода к миокарду, головному мозгу, конечностям и другим органам [11]. Все вышеизложенное подтверждает обоснованность применения L-аргинина для профилактики рецидивов полипообразования.

Применение традиционных методов эндоскопического лечения резидуальных полипов несёт в себе ряд недостатков и сопровождается частыми рецидивами. Это обусловливает необходимость разработки комплексного эндоскопического метода лечения резидуальных полипов.

Цель работы. Повысить эффективность лечения пациентов с резидуальными полипами желудка на основе разработки комплексного эндоскопического метода.

Материал и методы исследования. Под нашим наблюдением находились 87 больных с резидуальными полипами желудка (РПЖ). В основную группу больных вошли 42 пациента с РПЖ, которым мы провели комплексный метод лечения, разработанный на кафедре хирургии с основами торакальной, кардиоваскулярной и пластической хирурги ГЗ «Луганский государственный медицинский университет» (заведующий – д.мед.н., профессор И.В. Йоффе). Из них было 26 женщин и 16 мужчин. В контрольную группу вошли 45 больных соответствующего пола, которым была произведена эндоскопическая полипэктомия по стандартной методике. Средний возраст больных в обеих группах составил 55,8±5,4 лет. Всем больным, предыдущие полипэктомии, выполняли на базе эндоскопического отделения Луганского областного клинического онкологического диспансера (ЛОКОД).

Стандартную эндоскопическую полипэктомию выполняли с помощью фиброгастроскопов фирмы Olympus и видеогастроскопов Fujinon. Полипэктомию и извлечение удаленных полипов осуществляли петлями и различными устройствами фирмы Olympus. В качестве электрохирургических аппаратов использовали диатермокоагулятор отечественного производства - ЭН - 57М.

Резидуальные полипы состоят из большого количества фиброзной ткани, обладающей большой устойчивостью к действию электрического тока во время электроэксцизии [11]. В связи с этим, все резидуальные полипы мы удаляли стандартным методом поэтапной электроэксцизии. Первоначально отсекали верхнюю часть полипа, так как резидуальные полипы имеют дольчатое строение, то несколько долек у основания остаются. На втором этапе, петлю смещали к основанию полипа и проводили элекроэксцизию оставшихся тканей полипа. На третьем этапе, диатермическими щипцами в закрытом состоянии удаляли мелкие участки полипозной ткани по краю ожогового струпа. Контрольный осмотр назначали через 2 недели после полипэктомии.

Комплексный метод лечения пациентов основной группы включал в себя три этапа. На первом этапе мы проводили биопсию полипа с последующим гистологическим исследованием в патологоанатомическом отделении ЛОКОД. При подтверждении доброкачественности процесса, вторым этапом мы облучали полип и область вокруг полипа гелий-неоновым лазером ЛГ-75 с мощностью излучения 20 мВт и длиной волны 0,632 мкм, плотностью мощности 0,05-0,10 мВт/см2. Облучение проводили в течение 3-х минут. Курс облучения острой язвы после полипэктомии и слизистой вокруг проводили ежедневно на протяжении 5 дней.

На третьем этапе производили введение лекарственного препарата «Тивортин» внутривенно капельно, при начальной скорости 10 капель в минуту. Через 20 мин от начала введения скорость увеличивали до 30 капель в минуту. Суточная дозировка препарата составляла 4,2 г (100 мл). Курс лечения составлял 2 недели.

Результаты исследования и их обсуждение. Факторами, характеризующими эффективность предложенной методики, были время и качество полной эпителизации, после удаления резидуального полипа. Нами были обследованы 27 (64,3 %) пациентов основной группы и 17 (37,8 %) пациентов контрольной группы. Сроки заживления дефекта слизистой у 88,9 % больных основной группы заканчивалось на 3-4 неделе, рубцевание было более мягкое, без избыточного образования грануляционной ткани, тогда как в контрольной группе полная эпителизация у 76,5% больных завершалась на 4-5 неделю и рубцовая ткань была сильно выражена, так, что иногда трудно было ее дифференцировать от возникновения рецидива (таблица 1).

Таблица 1. Сроки заживления дефектов слизистой оболочки желудка после удаления резидуального полипа.

Пациенты	Сроки заживления (недель)						Всего
	2	3	4	5	6	7
Основная группа
абс. %	1 3,7	10 37	13 48,1	2	1 3,7	-	27
Контрольная группа
абс. %	-	2 11,8	6 35,3	5	3	1	17

Примечание: в представленные группы вошли пациенты, у которых проведение одного курса эндоскопической терапии было достаточным.

В зависимости от количества выполненных курсов комбинированного эндоскопического лечения все больные были разделены на 3 группы (таблица 2).

Таблица 2. Число курсов комбинированного эндоскопического лечения резидуальных полипов желудка в основной и контрольной группах

Показатели	Количество курсов			Всего больных
	1	2-4	5-10
Основная группа
абс. %	27 64,3	15 35,7	-	42 100
Контрольная группа
абс. %	17 37,8	23 51,1	5 11,1	45 100

У 64,3 % больных основной группы, комбинированное лечение позволило получить хорошие результаты за один лечебный сеанс. Так, у 27 больных, после удаления резидуального полипа, повторный рост опухоли не отмечался в течении 6 месяцев.. После удаления резидуальных полипов у 15 больных основной группы, отмечали продолженный рост опухоли, выявленный при первом контрольном исследовании в течение 30 дней. Для удаления оставшихся участков полипа, после облучения гелий-неоновым лазером, проводили электрокоагуляцию и удаление петлей выступающих участков над уровнем послеожоговой поверхности. Данные вмешательства являлись составной частью комплексного лечения и выполнялись с промежутками в 2-3 недели от двух до пяти раз.

Лечение считали законченным, если у больных не отмечалось повторного роста полипа на месте его удаления при 3-х контрольных осмотрах, проведенных в течение 30 дней.

После 3-го контрольного осмотра эндоскопическое исследование назначали через 6 месяцев. Наличие признаков повторного роста, в этих случаях, расценивали как начало развития резидуального полипа и считали началом болезни. Учитывая, что у большей части больных резидуальный полип растет первые 6 месяцев, этот период времени позволял оценить результаты проводимого лечения [9].

У всех больных основной группы резидуальные полипы не были выявлены и при повторных осмотрах, которые проводили через каждые 6 месяцев первые два года. При динамическом наблюдении больных основной группы в течение от одного до двух лет, рецидивов после удаления резидуальных полипов, не выявлено.

Результаты лечения резидуальных полипов в контрольной группе достоверно отличались от результатов лечения в основной группе. Так, только у 17 больных контрольной группы не было отмечено повторного роста опухоли. У 23 больных эндоскопическое лечение повторяли от 2 до 5 раз, а у 5 больных от 6 до 10 раз (р<0,05). После многократных удалений резидуального полипа дефект заживал в течение 5-7 недель. На месте удаленного резидуального полипа формировался рубец, к которому конвергировали складки слизистой. Рецидив полипа возник у трех пациентов, в сроки 6-11 мес после полипэктомии.

Гистологическое исследование удаленных полипов в обеих группах не выявляло признаков малигнизации. Полипы, во всех случаях, имели гиперпластическое строение, и при длительном наблюдении не отмечалось клинических признаков его перерождения.

Выводы. У всех больных основной группы, удалось получить положительные лечебные результаты за 2-4 лечебных сеанса. Исхода из полученных данных, можно сделать вывод, что применение разработанной на кафедре методики, ускоряет заживление дефекта слизистой оболочки желудка – к 3-4 неделе, образуется более мягкий рубец, без избыточного образования грануляционной ткани (у 88,9 % больных основной группы). При динамическом наблюдении рецидивы полипообразования не отмечены, поэтому мы можем рекомендовать применение разработанного комплексного метода для лечения и профилактики резидуальных полипов желудка.

Литература

1. Абрамович С.Г. Практическая лазеротерапия: пособие для врачей / С.Г. Абрамович, А.В, Машанская. - Иркутск: РИО ИГИУВа, -2011.-44 с.

2. Байбеков И.М. Морфологические основы низкоинтенсивной лазеротерапии / Под ред. В.И. Козлова, И.М. Байбекова. - Ташкент: Изд-во им. Ибн Сины, 1991.- 223 с.

3. Блок Б. Гастроскопия / Б. Блок, Г. Щахмаль, Г. Шмидт М: МЕДпресс-информ - 2007. - С. 119-127.

4. Бриль Г.Е. «Панацейность» клинического действия низкоинтенсивного лазерного излучения - миф или реальность? / Г.Е. Бриль // Матер. IV Междунар. конгр. «Проблемы лазерной медицины». - Москва-Видное, 1997. - С. 160-161.

5. Фирсова Л.Д. Заболевания желудка и двенадцитиперстной кишки // - М., Планида. – 2011. – с. 52.

6. Захаров П.И. Профилактика обострений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с помощью низкоинтенсивной лазерной терапии / П.И. Захаров, СВ. Москвин, В.И. Палий // Лазерная медицина. - 2005.- Т. 9, вып. 1. - С. 47-49.

7. Москвин СВ. Единая концепция механизмов биологического действия низкоинтенсивного лазерного излучения / СВ. Москвин // Матер. научно-практ. конф. «Современные достижения лазерной медицины и их применение в практическом здравоохранении». - М., 2006. - С. 175-176.

8. Москвин СВ. К вопросу о механизмах терапевтического действия низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) / СВ. Москвин // Вестник новых медицинских технологий. -2008.~№1.-С.42-45.

9. Макроскопическая и морфологическая характеристика резидуальных полипов желудка / В.Н. Сотников, Т.К. Дубинская, Д.Ю. Есенин и соавт. // Эндоскопическая хирургия. - 2010. - №5. - С. 35-40.

10. Низкоинтенсивная лазерная терапия. Сборник научных трудов // Под общ. ред. С.В. Москвина и В.А. Буйлииа - М.: Фирма «Техника», 2000. - 724 с.

11. Степанов Ю. М. Аргинин в медицинской практике (обзор литературы) / Степанов Ю. М., Кононов И. Н., Журбина А. И., Филиппова А.Ю. // Журн. АМН Украины. - 2004. - Т. 10, № 1. — С. 340-352

12. Юхтин В.И. Полипы желудочно-кишечного тракта. / В.И. Юхтин // М.: Медицина: - 1978. - 153 с.

13. Borch К. Benign gastric polyps: morphological and functional origin /K Borch.. J. Skarsgard, L. Franzen et al. // Dig. Sci - 2003. - № 48 (7). - P. 1292-1297.