Медицина

П.К.Мазуренко

Серологические маркеры инфицирования

вирусами гепатитов В и С, методы их диагностики.

-----------------------------------------------------------------------

КУ « Городская поликлиника №5»

г. Кривой Рог.

В настоящее время выделяют следующие формы вирусных гепатитов: А, В С, Д ,Е,G. Для диагностики каждой из перечисленных форм вирусных гепатитов используется определенный перечень маркеров.

Вирусные гепатиты с парантеральным механизмом передачи возбудителя, прежде всего, гепатиты В и С ( ГВ и ГС) до сих пор остаются серьезной медико-социальной проблемой многих стран мира из-за широкого распространения возможности формирования всего спектра хронических поражений печени, хронических гепатитов , цироза печени , гепатоцеллюлярной карциномы.

Идентификация этиологического агента – решающий фактор при определении прогноза заболевания и выбор эффективной противовирусной терапии.

Вирусные гепатиты не имеют патогномических характеристик клинического течения и гистологической картины поражения печени.Поэтому полный диагноз вирусных гепатитов может быть поставлен только на основании специфических лабораторных тестов к которым относится метод иммуноферментного анализа.

Гепатит С (ГС)-одно из наиболее серьезных инфекционных заболеваний вирусной этиологии. Вирус ГС (НСV) распространен повсеместно.В мире насчитывается около 150-170 млн инфицированных этим вирусом (3% населения земного шара).Природный резервуар вируса неизвестен. Анализ эволюции позволил предположить, что НСV проник в человеческую популяцию не ранее чем 300 лет назад.

Инкубационный период при НСV- инфекции составляет 12 недель. Клиническая картина острой НСV – инфекции отмечается малой выраженностью симптомов. Недаром НСV назван Д.К. Львовым « ласковым убийцей». У подавляющего большинства (85-90%) больных острым ГС заболеванием протекает без желтухи с незначительными признаками интоксикации. Имеет место небольшая слабость, вялость, нерезкое ухудшение аппетита, иногда тяжесть в правом подреберье. Умеренно увеличены печень и селезенка. Острый ГС преимцщественно протекает в легкой форме обычно в течении 6-8 недель с медленным появлением в крови специфических антител. Чаще всего острый ГС остается нераспознанным и поэтому официально не учитывается. Развитие хронических форм имеет место у 50-70%, а в ряде случаев даже у 80% больных с острым ГС.

Из числа регистрируемых в последние годы больных с хроническими вирусными гепатитами ⅔ составляют лица с хроническими ГС, и в основном именно с хроническими формами НСV – инфекции встречается сегодня врач в практической работе. У 15-20% больных с хроническими ГС отмечено формирование цирроза печени( в большинстве случаев неактивного) с развитием в далнейшем у 2-4 % гепатоцеллюлярной карциномы. Течение и исход ГС зависит во многом от генотипа НСV. Наиболее опасны генотипы 1б и 1а, при которых развитие цирроза печени у больных с хроническим ГС происходит чаще.

Клиническая картина хронической НСV – инфекции характеризуется, как признаками патологии печени, так и разнообразными внепеченочными поражениями, которые обычно более выражены, чем « печеночные» симптомы ГС.

Среди таких проявлений можно выделить эндокринные, гематологические, поражение слюнных желез и глаз,кожные, нервно-мышечные, почечные и др. расстройства.

Гепатит В-(ГВ) возбудителем гепатита В( ГВ ) является вирус ГВ (НВV) (Hepadnaviridae, Orthohepadnavirus), для которого известно от 6 до 15 генотипов.

ГВ – одно из наиболее серьезных широкораспространенных инфекционных заболеваний вирусной этиологии. Ежегодно около 50 млн человек в мире инфицируется НВV. Около 300-400 млн человек являются носителями этого вируса. За 15-20 лет от ГВ гибнет больше людей, чем за всю вторую мировую войну.За год около 100 тысяч человек умирает от молниеносных форм ГВ, еще 500 тысяч от острой инфекции, около 700 тысяч от цирроза печени и 300 тысяч от гепатокарциномы.

Острый ГВ лишь у ½ -¼ больных протекает с желтухой ( больные с этими симптомами составляют лишь « видимую часть айсберга».

В остальных случаях ГВ протекает в безжелтушной и инаппарантной формах, которые чаще всего не диагностируют и, следовательно официально не регистрируют.

У 4-7% взрослых больных острый ГВ переходит в хронический гепатит, из них у 18% в дальнейшем формируется цирроз печени с развитием в 4-5% случаев гепатокарциномы.

Инкубационный период острого ГВ составляет от 45 до 180 суток( в среднем 90 суток). Чаще всего болезнь имеет циклическое течение. Преджелтушный период( продолжительность 1-4 недели) характеризуется постепенным началом .Появляется слабость, быстрая утомляемость, снижается работоспособность( как отмечали некоторые больные острым ГВ, « невозможно было выполнять обычную работу во второй половине дня»). Наряду с астеническими явлениями имеют место диспептические (ухудшение аппетита, тошнота, рвота). В этот период выражены увеличение печени и селезенки,чувство тяжести, тупая боль в правом подреберье, а в конце его темнеет моча и светлеет кал. У некоторых больных проявляется кровоточивость десен, носовые кровотечения, но к концу первого месяца желтуха исчезает, хотя у некоторых больных восстановительный период приобретает затяжной характер до 6 месяцев.

Полное выздоровление у 82-85% больных острым ГВ и лишь у 5-8% из них( у которых течение болезни превышает 6 месяцев) отмечается переход в хронический гепатит. НВV –инфекция строится прежде всего на определении ряда спецефических маркеров ГВ, из них наиболее широко используется выявление в крови методом иммуноферментного анализа HBsAg.

Появление этого антигена отмечают в ранние сроки болезни( еще перед клиническими признаками и последующим исчезновением).

Важным является определение в крови HBеAg –« маркера инфекционности», обнаружение которого( как правило в первые недели болезни) свидетельствует об активности репликации НВV.

Для обнаружения вирусов гепатитов В и С, кроме метода ИФА, все более широкое применение находит выявление РНК вируса НСV и

ДНК НВV с использованием метода полимеразно цепной реакции в реальном времени с определением величины вирусной нагрузки и отдельных генотипов этого вируса.

Течение исхода ГС во многом зависит от генотипа НСV. Разными авторами определено существование у больных ГС от 5 до 16 генотипов.

Основные- 1а,1б,1с. 2а,2б, 2с. 3-а,3б,3с. 4а,5а,6а, Наиболее опасны генотипы 1б,1а- при которых развитие цирроза печени у больных с хроническим ГС происходит существенно чаще.

В сравнении с другими ДНК- вместимыми вирусами НВV имеет место генетическая неоднородность та гетерогенность в результате его высокой вариабельности. На сегодня идентифицировано 8 генотипов НВV (А-Н)- А,В,С,Д, Е, F,G,H. При этом каждый из генотипов выделяется только от населения определенных регионов и влияет на течение болезни,ее тяжести, частоту хронизации. Самым распространенным генотипом на Украине является генотип Д - он выявлен у 97% обследованного населения.

Из биохимических показателей наибольшую ценность ( в том числе для раннего распознавания ГВ) имеет определение активности аланинаминотрансфераз и аспартатаминотрасферазы. Максимальных значений показатели АлАт достигают в первую неделю желтушного периода.Гиперферментемия сохраняется от 2-3 недель до 2-3 месяцев и не имеет коррелятивной связи с уровнем гипербилирубинемии. Широко используется определение уровня билирубина в крови, протеинограммы.

Важную роль в диагностике хронических гепатитов ГВ и ГС играет гистологическое исследование биоптатов печени.

Можно полагать, что с помощью правильно организованной программы борьбы с ГВ и ГС существующими вакцинами и тестами на скрининг крови теоретически можно искоренить новые случаи острых и хронических гепатитов В и С в том случае, если удастся осуществить иммунизацию всех новорожденных, детей, подростков и лиц более старшего возраста, а также лиц, относящихся к группам высокого риска, и проверить на HBsAg антиген и поверхностные антитела НСV с использованием для этого тест-систем последнего поколения и РНК и ДНК вируса методом ПЦР в реальном времени с определением величины вирусной нагрузки и отдельных генотипов с разработкой препаратов применительно к территориям, среди которых доминирует тот или иной генотип вируса.

Клинико-диагностической лабораторией КУ «Городская поликлиника №5»обследовано ( 18077 пациентов ) из группы риска, которым проводилось определение поверхностного антигена HBsAg и анти- HCV.Выполнение исследований проводилось на иммуноферментном анализаторе Bio-Tek, американского производства с применениме набора реагентов « ДС-ИФА-

HBsAg»тест-система иммуноферментная для выявления или подтверждения поверхностного антигена вируса гепатита В, антител к вирусу гепатита С

ООО «НПО» «Диагностические системы».

Результаты исследований представлены в таблице.

Маркеры	Возраст
	До 15 лет		16 - 25 лет		25 – 40 лет		Старше 40 лет
HBsAg	всего	позит.	всего	позит.	всего	позит.	всего	позит.
	803	26	2114	103	4040	182	2092	138
HCV	всего	позит.	всего	позит.	всего	позит.	всего	позит.
	803	82	2114	225	4026	750	2085	261

Выявление вирусов ДНК гепатита В, РНК гепатита С и количественного определения вирусов в клиническом материале методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с гибридизационно-флюоресцентной детекцией в режиме «реального времени» проводилось термоциклером ROTOR-GENE-6000 производства Австралия c использованием наборов реагентов «АмплиСенс- HCV- HBV-Монитор-FRT» ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора г.Москва.

Всего проведено обследование 2316 пациентов.

	Возраст
	До 15 лет		16 - 25 лет		26 – 40 лет		Старше 40 лет
HBV	всего	позит.	всего	позит.	всего	позит.	всего	позит.
	89	9	153	38	494	55	254	31
HCV	всего	позит.	всего	позит.	всего	позит.	всего	позит.
	156	30	190	69	653	368	327	116

Определение генотипа вируса гепатита С(HCV) в клиническом материале методом полимеразной цепной реакции проводилось наборами раегентов той же фирмы и на том же приборе. Всего обследовано 99 человек, у которых

обнаружены следующие генотипы:

1б генотип 46 человек

2 генотип 5 человек

3 генотип 28 человек

Генотип не выявлен 20 человек

Анализ проведенных исследований показал, что среди обследованных групп населения существует большое количество больных с недиагностированными, скрытыми формами инфекционного процесса.

Лица из представленных групп риска, в связи с особенностями социального поведения, представляют серьезную опасность как нераспознанные источники возбудителей инфекции и как «мостики» для распространения ГВ и ГС среди других, благополучных слоев населения.

Перспективы повышения эффективности эпидемиологического надзора и следовательно борьбы с ГВ и ГС, в значительной мере связаны с активным выявлением лиц со всеми формами инфекционного процесса в пределах профилактических, диагностических обследований и по эпидемическим показаниям.

Особое внимание необходимо уделить целенаправленному скрининговому обследованию( прежде всего лиц из групп повышенного риска инфицирования) в рамках сероэпидемиологических исследований, поскольку они будут способствовать ограничению роли скрытых источников возбудителей инфекции в распространении парентеральных вирусных гепатитов.

Для этого необходимо расширение современной стратегии лабораторной диагностики с применением серологических, молекулярно-генетических, биохимических методов исследования для чего у нас имеется современная аппаратура и наборы современных высокочувствительных тест-систем для выявления уязвимых групп населения города и эффективного расследования вспышек; при возникновении единичных или групповых заболеваний вирусными гепатитами.

ЛИТЕРАТУРА.

1. Балаян М.С. Михайлов М.И. Энциклопедический словарь- вирусные гапатиты. Львов 2000.

2. Гураль А.Л. Сергеева Т.А. Проблемы иммуноферментной и молекулярно-биологичексой диагностики гепатита С. К.2004.

3. Чуланов В.П. Шипулина Г.А. Роль молекулярных методов диагностики в оптимизации алгоритмов лечения вирусного гепатита С. ЛМ 2006

4. Дзюблик И.В. парантеральные вирусные гепатиты.Научное пособие К.2006

5. ПЦР-диагностика инфекционных заболеваний НМАПО им.П.Л.Щупика. Научное пособие.К.2006

6. Зеваков В.Ф. Михвйлов А.М. Сервецкий К.Л. Принципы клинико-эпидемиологического анализа результатов маркерной диагностики вирусных гепатитов. Учебнок пособие. Одесса. 1998

7. Сергеєва Т.А. Характеристика епідемічного процесу гепатитів В і С в Україні в сучасних умовах і система епідеміологічного наглядуК.2008.

8. Львов Д.К. Медицинская вирусология М.2008г.

9. Лабораторная диагностика 3.2008.

10. Инструкции по применению наборов реагентов для выявления

РНК, ДНК вирусов гепатита С и В. АмплиСенс- HCV- HBV-

Монитор-FRT» ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора г.Москва.

11. « ДС-ИФА- HBsAg»тест-система иммуноферментная для

выявления или подтверждения поверхностного антигена вируса

гепатита В, антител к вирусу гепатита С ООО «НПО»

«Диагностические системы».