Медицина/2. Хирургия

Томусяк Т. Л., Бойчук Р. Р.

Відмороження, клініка, діагностика та лікування

Чернівецький національний університет

Відмороження по важкості і глибині пошкодження тканин діляться на чотири ступені:

I ступінь - короткий період тканевої гіпотермії,падіння тканевої температури невелике. Після зігрівання шкіра відмороженої області синюшня, зрідка з’являється характерне мармурове забарвлення.

II ступінь - період гіпотермії при якому омертвіння шкіри відбувається в роговому, зернистому і сосочковому шарах.

Клінічні ознаки – пухирі наповнені світлим ексудатом. При відмороженні II ступеня ростковий шар не пошкоджується і спостерігається відновлення шкіряного покриву. Інтенсивні болі в місцях відмороження.

III ступінь – омертвіння шкіри на рівні нижніх шарів дерми або на рівні жирової клітковини. Пухирі мають геморагічний ексудат. На місці відмороження утворюються грануляції, які рубцюються. Нігті відходять і знову не з’являється або виростають деформовані.

IV ступінь – омертвіння тканин на рівні кісток і суглобів, тотальний некроз всіх тканин дистальніше межі відмороження. Розвивається муміфікація або волога гангрена пальців кисті, стопи.

При відмороженнях III і IV ступенів в ранах розрізняють такі зони:

1. зона тотального некрозу;

2. зона необоротних дегенеративних процесів;

3. зона оборотних дегенеративних процесів;

4. зона висхідних патологічних процесів (вихідних невритів,ендартериїтів, остеопорозу та ін.)

Зона тотального некрозу представлена чорними тканинами, як зазвичай на кінцевих фалангах пальців, які швидко муміфікуються. Зона необоротніх дегенеративних процесів знаходиться за крайовою лінією спазма артерій, по якій після зігрівання розвивається демаркація відморожених тканин. В зоні зворотних дегенеративних процесів виражені порушення мікроциркуляції, післятравматичний набряк, навіть компартмент-синдром.

Ускладнення при відмороженнях:

Гнійні: лімфангоїти, лімфаденіти, флегмони, сепсіс, гнійні артрити, бешиха, правець, неврити, артрити, слоновість, ендартериїти, виразки кінцівок, пігментація та ін.

Перша допомога при відмороженнях:

1. Швидке зігрівання, дозволяється погружувати в теплу ванну (температура 32-36С ), масаж, розтирання шкіри спиртом, гліцерином, вазеліном, камфорним спиртом. Місцево – термоізолюючи ватно-марлеві пов’язки на сегмент кінцівки.

2. Новокаїнові блокади по Вишневському О. В. (паранефральна, провідникова, футлярна, вагосимпатична коротка).

3. Після того, як відморожений сегмент зігрітий перед лікарем стоїть задача:

а) відновити повністю кровообіг, де паталогічний процес ще має зворотній характер: - спазмолітика (папаверин, платифілін, но-шпа); дезагреганти (трентал, курантіл, пентоксифілін); антикоагулянти (гепарин); в/в інфузія реологічних препаратів (реополіглюкін та ін.);

б) не допустити інфікування: антибіотики в/м; антисептики на рану;

в) протиправцеві препарати;

г) сприяти найшвидшому відторгненню омертвілих тканин;

д) при необхідності провести ампутацію відповідних сегментів.

Дезинфекція шкіри досягається змазуванням 2-3 рази спиртом або 5% настоєм йоду, розчином йодобаку, хлоргексидина.

Виходячи із конкретних умов, пухирі можуть бути видалені, підрізані або збережені неушкодженими. Місцево застосовуються гіперосмолярні мазі (офлокаїнова, мірамістінова, триместінова), нейтральні мазі (анестезінова, синтоміцинова), антибіотики в розчинах, антисептики та ін.

Місцево – лампи Солюкс, Мініна, інфрачервоні промені, УВЧ та ін.

ЗАГАЛЬНЕ ЛІКУВАННЯ :

Ввенна інфузійна терапія, судинно- розширюючі, антибіотики, серцеві, вітаміни, гормони, кров, препарати крові, суха та нативна плазма, альбумін, протеїн, гемодез та ін. В дореактивному періоді накладають термоізолюючі пов’язки на пошкоджену ділянку тіла або сегмент кінцівки з мобілізацією не менше 24 години. При цьому проводиться вазоактивна регіонарна (гірудотерапія) та системна внутрішньовенна інфузійна терапія, яка направлена на відновлення регіонарного та, по-перше, капілярного кровообігу. В лікуванні обов’язково включають антикоагулянти (гепарин – 200-400 од. на 1 кг маси тіла на добу або клексан, фраксіпарин – 0,3-0,6 мл/добу), дезагреганти (реополіглюкін, трентал до 0,3 г/добу в/в), ангіолітики (даларгін – в/в до 5 мг/добу; нікотинова кислота – в/в або в/м по 1 мл до збільшення дози на 1мл кожні 2 дні до 6 мл; енельбін 100 ретард – по 200 мг per os 3 рази на добу), ангіопротектори (L – лізина есцинат – до 25 мл 0,1% розчину в/в; детралекс – до 1,5 г/добу), стресстимулюючі на рівні клітини і організму препарати (актовегин – до 100 мл/добу в/в; глутаргін – до 6-8 г/добу в/в; АТФ-лонг – по 40 мг під язик 3 рази на добу). Таке лікування переслідує ліквідацію спазма судин, боротьбу з агрегацією формених елементів крові, поліпшення їх реологічних властивостей.

ХІРУРГІЧНІ ВТРУЧАННЯ: Некротомія, некректомія, ампутації, дезартикуліції.

Оперативні втручання:

- первинна хірургічна обробка відморожень – декомпресивні некротомії і обов’язкові фасціотомії в перші 1-2 доби після травми;

- ранні некректомії які виконуються в перші 6-7 діб з метою боротьби з інтоксикацією, а також для підготовки ран до кожно-пластичних відновних операцій;

- в більш пізні строки виконуються пізні некректомії і ампутації, дезартикуляції.