Ратушный Д.А.

Днепропетровский государственный университет,Украина

Попытка психоаналитической интерпретации апато-абулического синдрома при пограничных и психотических структурах личности

«Снижение энергетического потенциала» является общеупотребительным понятием в психиатрической практике, применительно к сферам явной органической и психотической патологии, но мало кто пытается дать этому явлению психологическое обоснование. Психиатрические больницы изобилуют, если не сказать больше, только и состоят, что из пациентов без мотивации, в состоянии изоляции, и той или иной степени расщепления психики. И, речь идет не только о тяжелых хронических психиатрических пациентах, но и тех, у которых патология пограничного, и как будто, невротического уровня.

Всем известно, что первичная мотивация, «энергизация» и «аффектизация» личности уходит корнями в глубокое детство, младенчество. На этапе, когда через эмоциональное взаимоотношение с матерью закладывается базис самооценки и эмоционального состояния личности, могут возникать различные сценарии развития, как и те, которые в последующем приведут к нарушениям мотивации. Многие психиатры и сами пациенты идентифицируют данные состояния как «депрессия». И это, действительно напоминает депрессию, в чисто формальном смысле (чувство пустоты, отсутствие желаний, апатия, слабость влечений) но, структурно—динамически, это не вполне так. На самом деле, причина лежит в эмоциональных реакциях, внутренних объектных отношениях, чувствах, фантазиях, бессознательных защитных механизмах, формирующих и поддерживающих самооценку, чувство витальности, уверенности, инициативы, и закладывающихся на вышеупомянутых ранних стадиях младенчества и детства.

Что это за механизмы? В первую очередь те, которые принято называть примитивными (проекция, отрицание, расщепление и изоляция), и которые повсеместно используют личности, находящиеся на психотическом и пограничном уровне функционирования. Данный тип личности можно назвать «диадным», так как он представляет систему «мать-ребенок», которая при определенных обстоятельствах может переживаться как нецелостная или защитно- замкнутая на себе. Образно выражаясь, как разорванный водопровод, через который свободно утекают эмоции. В сновидениях данных пациентов, зачастую, это и представлено, например, в виде страха разрыва водяной батареи, или удара током, при замыкании в электрической цепи.

Конечно, динамика данных механизмов очень сложная и неоднозначная, и стоит воспринимать ее не линейно, а скорее, как сопротивление, переменную динамику, вызванную травматическими обстоятельствами в отношениях «мать-ребенок», где психика путем «замыкания», или напротив, «разрывания», уплощения пытается контролировать и стабилизировать себя там, где связь и стабильность были нарушены. Притом, что параноидные защитные механизмы могут иметь основание в некой инфантильной травме, уже сами по себе они способны создавать подобную замкнутую и нисходящую систему («параноидные круги»), истощающую и отнимающую у личности эмоции.

Почему эти механизмы возникли и зафиксировались? Механизм проекции является нормальным этапом детского развития психики. С помощью проекции и обратного процесса, интроекции, формируется мышление, здоровая саморепрезентация, сфера объектных отношений, нормальная коммуникация, а также, энергетический, мотивационный потенциал, настроение и т.п. Сбалансированная работа психологических механизмов проекции и интроекции является условием эмоциональной устойчивости.

В норме ребенок зависим от среды, особенно от ее расположения. «Мать-среда» обязана осуществлять определенные функции, если желает видеть своего ребенка здоровым. Но для того, чтобы выполнить эти функции и вызвать необходимые изменения, преобразования в ребенке, мать сама должна пребывать в соответствующем эмоциональном состоянии, «расположении духа». По моему мнению, именно отношение, эмоциональное состояние матери способно вызвать как блокаду, так и развитие мотивации. Первая приводит к фиксации примитивных защитных механизмов, в случае, когда фазово-специфическая задача не была выполнена. Система остается разомкнутой или зацикленной, и уходящей в пустоту. Развитие ведет к следующим стадиям в формировании автономии, зрелой идентичности и мотивации.

Следует сказать, что психика на этом раннем этапе характеризуется крайней нестабильностью, вытекающей из особой силы влечений и зависимости младенца, а не только материнской переменной. Мощь защитных механизмов подчинена агрессивным влечениям. Чтобы справиться с этой характеристикой младенца, матери нужен еще кто-то. Эту функцию может выполнять отец ребенка, а также родители матери (в первую очередь, не столько внешние родители, сколько внутренние фигуры, репрезентации матери и отца, в их помогающих и отвергающих качествах). Это то, что позволяет переносить тяготы материнства и осуществлять заботу, не впадая в чрезмерную фрустрацию, и не отыгрывая эмоции, а также то, что должно передаться младенцу, как передалось матери в ее младенчестве от ее родителей. Если, предположить, что отец ребенка отсутствует и мать лишена родительской поддержки, она, скорее всего, будет транслировать ребенку непонимание, гнев, раздражение, происходящие из собственной депрессии, которые младенец впитает с молоком матери. Но, главное здесь то, что в этом случае не произойдет трансформации вышеуказанных механизмов, от внутренней аффектации к внешней мотивации. Вместо силы, уверенности в себе и инициативы, установится страх, слабость, неуверенность. Эмоции, будут «сливаться» внутрь и исчезать.

Чтобы картина не показалась слишком упрощенной, еще раз следует отметить важную роль агрессии в вышеуказанных структурах, и вообще, любой ранней психопатологии. Она служит защитной цели противодействия «ненавистному» объекту, впрочем, воспринимаемому так по той причине, что механизмы проекции и агрессивного отрицания преобладают над интроекцией и «переработкой депрессии». Условием возникновения нормальной мотивации является толерантность к фрустрации, вызванной первичными аффектами. Если, как указывалось, мать при содействии отца не выполняет функцию помощника в преобразовании ранних аффектов и обретении толерантности к ним, то младенец начинает страдать от первичной депрессии и паранойи, и вынужден защищаться расщеплением и изоляцией. Путем отвода влечений от внешних объектов, отрицается зависимость и тревога преследования. Чувство защищенности и целостности достигается за счет иллюзии отсутствия депрессии и зависимости, зависти. Однако, иллюзия уязвима к реальности. Пациент как будто утверждает: «Реальность отсутствует, желания, мотивация отсутствуют, объект не замечается, не вызывает никаких эмоциональных реакций». Но, это только одна сторона медали, и половина пути. Другая, подспудная, состоит в том, что порой, даже неведомо для самого субъекта, агрессия обращается внутрь, контролируется бессознательной психикой, замыкается, и вызывает указанное «протекание», разрушение основ самости, мотивационную слабость, инфляцию влечений.

Психотерапия этих пациентов может заключаться в чередовании и совместном осуществлении «материнских» и «отцовских» функций. Удовлетворение потребностей в самооценке должно сменяться стимулированием роста и развитием ответственности. Следует избегать чрезмерного разлагающего действия опеки, что может способствовать развитию обиды, зависти и жалости к себе, запускать нисходящие параноидные циклы, и процесс «консервирования» агрессии. Разумное использование «материнской» функции принятия, и «отцовской» интерпретации ведет к пониманию нужд, чувств, эмоций, желаний пациента, с побуждением к их самостоятельному удовлетворению. Если удается найти этот баланс понимания и возвращения желаний (принятия и передачи, с образованием психических мотивационных «ячеек»), то происходит процесс выхода из изоляции и восстановление энергетического потенциала.