Медицина/16.Лучевая диагностика
Бухмин А.В., Россихин В.В., Туренко
И.А., Юрченко С.В., Бухмина Е.А.,
Хвисюк М.А., Туренко В.Н.
Харьковская медицинская академия
последипломного образования, г. Харьков
БОЛЕЗНИ РЕЙТЕРА: РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА
ЭНТЕЗОПАТИЙ
Болезнь Рейтера (БР) - заболевание, именуемое как
уретроокулосиновиальный или коньюнктивоуретросиновиальный синдром, или синдром
Рейтера, по имени описавшего его автора, характеризуется клинически триадой:
уретритом (циститом, простатитом), коньюнктивитом и артритом.
В этиологии заболевания основную роль играют хламидии
- возбудители из группы орнитозов, обнаруживаемые в содержимом уретры и в
биоптатах синовиальной ткани и жидкости. Предполагается также участие
микоплазменной инфекции. У взрослых преобладает связь с урогенитальной
инфекцией, у детей - с кишечной, хотя описаны единичные случаи заражения
подростков половым путем.
Поражение суставов при БР относится к числу ведущих
проявлений заболевания. Лучевые методы исследования (рентгенологический, магнитно-резонансная
томография) являются единственными в прижизненной визуализации изменений
опорно-двигательной системы при БР. Задача данного исследования изучить
особенности поражения костно-суставной системы при болезни Рейтера.
Для решения поставленной задачи проведено
клинико-лабораторно-рентгенологическое исследование 203 больных (130 мужчин и
73 женщины) с БР. Рентгенография производилась лишь тех суставов, в которых
наблюдались артрал-гии и другие признаки воспаления. В отдельных случаях
традиционная рентгенография дополнялась ультразвуковым исследованием и
магнитно-резонансной томографией (МРТ).
Как показали наши исследования, поражения
костно-суставной системы при БР начиналось с энтезопатий - поражений мест
прикрепления к костям суставной капсулы, сухожилий мышц, связок, апоневрозов и
др., то есть фактически с мягких тканей. Изменения суставов обычно начиналось
с воспаления синовиальной оболочки - синовита, который вначале проявляется
увеличением продукции синовиальной жидкости (суставным выпотом), а затем
структурными изменениями в синовии, в дальнейшем утолщением синовиальной
оболочки. Соответственно наиболее очевидным признаком синовита является выпот в
суставе. Он может быть обнаружен клинически при пальпации, рентгенологически -
при увеличении объема мягких тканей (припухлость) на обычных снимках. Выпот
может быть выявлен при УЗИ или МРТ. Однако утолщение периартикулярных мягких
тканей не является специфичным признаком БР. Это лишь показатель раздраженной
синовиальной оболочки. Чем больше воспален синовии, тем больше нарушается
структура мягких тканей.
При хроническом и хроническом рецидивирующем течении
БР наряду с суставным выпотом происходит утолщение синовиальной оболочки. На
обычных снимках невозможно различить суставную жидкость и утолщение синовиальной
оболочки. При БР синовии может пролиферировать и превращаться в паннус. Однако
с помощью лучевых методов исследования невозможно четко определить, когда
утолщенная и воспаленная синовиальная оболочка трансформируется в хроническую
гипертрофированную толстую перепончатую ткань, которую называют паннусом (I. Watt, 2000). Действительно,
непонятно, происходит ли этот переход вообще или паннус представляет собой
совершенно другое патологическое состояние, которое не связано с синовитом.
На обычных рентгенограммах паннус проявляется увеличением
в объеме периартикулярных мягких тканей и инвазией кости - эрозией суставной
поверхности вблизи прикрепления суставной капсулы. Воспаленная ткань по
соседству с костью может вызывать определяемую рентгенологически остеопению, а
в дальнейшем краевую деструкцию - эрозию. Биологически активный синовит при БР
характеризовался утолщением и потерей структуры мягких тканей и появлением
эрозии без четких границ. При затихании заболевания контуры эрозии становились четкими в связи с формированием
кортикального слоя и хорошо визуализировались на рентгенограммах.
МРТ является методом выбора для определения синовита.
Воспалительные изменения характеризовались, прежде всего, повышенным содержанием
воды и утолщением ткани. На МРТ видна плотная синовиальная оболочка, которая
дает высокий сигнал на Т2 взвешенном изображении. Для дифференциации выпота и
утолщенной синовиальной оболочки рекомендуют проводить МРТ с применением
контрастных средств.
С помощью УЗИ четко выявлялся выпот в суставе и утолщенный
синовии. Однако костные изменения при этом не визуализировались.
При БР наряду с развитием синовита наблюдались поражения
enthesis, то есть мест прикрепления связок, сухожилий и
другой волокнистой ткани суставов, получившие название эрозивных энтезопатий,
что является весьма характерным для этого заболевания. Особенностью эрозивных
энтезопатий при БР является, во-первых, образование эрозии в месте
прикрепления сухожилия к кости (например, к пяточной кости). Эрозия может быть
связана с отеком мягкой ткани, что проявляется поражением жировых полей,
например возле пяточной кости (ахиллово сухожилие, подошвенный апоневроз) или
коленной чашечки (сухожилие четырехглавой мышцы бедра или собственной связки
надколенника). Во-вторых, эта эрозия сочетается с костеобразованием.
Частота поражения отдельных сегментов опорно-двигательного
аппарата при БР была различной. Наиболее часто поражались коленные (33,5%),
голеностопные (27,1%) и суставы стопы (19,2%).
Так, на рентгенограммах коленных суставов в остром
периоде болезни определялось увеличение мягких тканей в объеме, потеря их
структуры - затемнение поднадколенникового ромбовидного и наднадколенникового
треугольного пространства. Замыкающие пластинки и суставная щель сустава не
изменены. В дальнейшем отмечалось развитие локального оетеопороза в краевых
отделах эпифизов бедренной и большеберцовой костей, а затем формирование
эрозий в местах прикрепления суставных капсул без четких границ. Чаще и раньше
формировались эрозии в основании надколенника в месте прикрепления сухожилия
четырехглавой мышцы и реже в области верхушки. При этом выявлялось частичное
окостенение сухожилия четырехглавой мышцы бедра и собственной связки
надколенника. При хроническом рецидивирующем течении заболевания развивался
остеопороз, который при обострении носил пятнистый характер, а затем переходил
в диффузный. Суставные щели несколько сужены за счет поражения суставного
хряща.
Весьма характерные рентгенологические признаки БР
наблюдались в голеностопных суставах и стопах. В остром периоде болезни
определялось значительное утолщение мягких периартикулярных тканей с
заполнением «светлого» треугольного просветления впереди ахиллового сухожилия и
эпиметафизарный остеопороз. При прогрессировании патологического процесса
отмечалась резорбция (эрозии) в основании лодыжек, чаще медиальных, реже
верхушек их. При этом эрозии в основании лодыжек сопровождались костеобразованием
за счет периоста (малоинтенсивные линейные периостальные наслоения). При
затихании процесса периостальные наслоения становились более интенсивные и
ассимилировались с костью. Эрозии выявлялись также по переднему контуру шеек
таранных костей с костеобразованием в виде костных разрастаний. Довольно
характерны при БР эрозивные энтезопатии в области пяточного бугра. В месте
прикрепления ахиллового сухожилия определяется краевая деструкция (эрозия) на
фоне некоторого остеосклероза и окостенение ахиллового сухожилия, более
выраженное при хроническом течении заболевания. Подобные изменения в виде
«пяточных шпор» определялись по подошвенной поверхности пяточного бугра. Как
известно, «пяточные шпоры» наблюдаются часто у людей старшего возраста, при
плоскостопии и при перегрузке. При БР эти изменения выявляются в молодом
возрасте и сочетаются с другими изменениями.
Крестцово-подвздошные сочленения при БР поражались,
по нашим данным, редко (3,4%) и характеризовались односторонностью поражения,
неравномерным сужением рентгеновских суставных щелей и умеренным субхондральным
остеосклерозом, напоминая сакроилеиты при псориазе. Сакроилеиты при БР носят
характер синовитов и на обычных рентгенограммах не визуализируются. Методом
выбора в их диагностике является МРТ.
В тазобедренных суставах при остром процессе на рентгенограммах
изменения не визуализировались. При хроническом - определялись ранние признаки
деформирующего коксартроза. В седалищных буграх явления резорбции - эрозивные
энтезопатии. В единичных наблюдениях наблюдались симфизиты.
Таким образом, изменения опорно-двигательной системы
при болезни Рейтера характеризуется поражением прежде всего мест прикрепления
капсулы сустава (синовиальной оболочки), сухожилий мышц, апоневрозов и
представляют собой энтезопатии, которые рентгенологически проявляются
утолщением мягких тканей, краевой деструкцией (эрозией) и метапластическим
костеобразованием.