Медицина/16.Лучевая диагностика

Бухмин А.В., Россихин В.В., Туренко И.А., Юрченко С.В.,  Бухмина Е.А., Хвисюк М.А.,  Туренко В.Н.

 

Харьковская медицинская академия последипломного образования, г. Харьков

 

БОЛЕЗНИ РЕЙТЕРА: РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЭНТЕЗОПАТИЙ

Болезнь Рейтера (БР) - заболевание, именуемое как уретроокулосиновиальный или коньюнктивоуретросиновиальный синдром, или синдром Рейтера, по имени описавшего его автора, характеризуется клинически триадой: уретри­том (циститом, простатитом), коньюнктивитом и артритом.

В этиологии заболевания основную роль играют хламидии - возбудители из группы орнитозов, обнаруживаемые в содержимом уретры и в биоптатах синовиальной ткани и жидкости. Предполагается также участие микоплазменной инфекции. У взрослых преобладает связь с урогенитальной инфекцией, у детей - с кишечной, хотя описаны единичные случаи заражения подростков половым путем.

Поражение суставов при БР относится к числу ведущих проявлений заболевания. Лучевые методы исследования (рентгенологический, магнитно-резонансная томография) являются единственными в прижизненной визуализации изменений опорно-двигательной системы при БР. Задача данного исследования изучить особенности поражения костно-суставной системы при болезни Рейтера.

Для решения поставленной задачи проведено клинико-лабораторно-рентгенологическое исследование 203 больных (130 мужчин и 73 женщины) с БР. Рентгенография произ­водилась лишь тех суставов, в которых наблюдались артрал-гии и другие признаки воспаления. В отдельных случаях традиционная рентгенография дополнялась ультразвуко­вым исследованием и магнитно-резонансной томографией (МРТ).

Как показали наши исследования, поражения костно-суставной системы при БР начиналось с энтезопатий - пора­жений мест прикрепления к костям суставной капсулы, сухожилий мышц, связок, апоневрозов и др., то есть факти­чески с мягких тканей. Изменения суставов обычно начина­лось с воспаления синовиальной оболочки - синовита, кото­рый вначале проявляется увеличением продукции синови­альной жидкости (суставным выпотом), а затем структурными изменениями в синовии, в дальнейшем утол­щением синовиальной оболочки. Соответственно наиболее очевидным признаком синовита является выпот в суставе. Он может быть обнаружен клинически при пальпации, рен­тгенологически - при увеличении объема мягких тканей (припухлость) на обычных снимках. Выпот может быть вы­явлен при УЗИ или МРТ. Однако утолщение периартикулярных мягких тканей не является специфичным признаком БР. Это лишь показатель раздраженной синовиальной обо­лочки. Чем больше воспален синовии, тем больше наруша­ется структура мягких тканей.

При хроническом и хроническом рецидивирующем те­чении БР наряду с суставным выпотом происходит утолще­ние синовиальной оболочки. На обычных снимках невоз­можно различить суставную жидкость и утолщение синови­альной оболочки. При БР синовии может пролиферировать и превращаться в паннус. Однако с помощью лучевых методов исследования невозможно четко определить, когда утолщен­ная и воспаленная синовиальная оболочка трансформирует­ся в хроническую гипертрофированную толстую перепонча­тую ткань, которую называют паннусом (I. Watt, 2000). Дей­ствительно, непонятно, происходит ли этот переход вообще или паннус представляет собой совершенно другое патологи­ческое состояние, которое не связано с синовитом.

На обычных рентгенограммах паннус проявляется увели­чением в объеме периартикулярных мягких тканей и инвази­ей кости - эрозией суставной поверхности вблизи прикрепле­ния суставной капсулы. Воспаленная ткань по соседству с кос­тью может вызывать определяемую рентгенологически остеопению, а в дальнейшем краевую деструкцию - эрозию. Биологически активный синовит при БР характеризовался утолщением и потерей структуры мягких тканей и появле­нием эрозии без четких границ. При затихании заболевания   контуры эрозии становились четкими в связи с формирова­нием кортикального слоя и хорошо визуализировались на рентгенограммах.

МРТ является методом выбора для определения сино­вита. Воспалительные изменения характеризовались, преж­де всего, повышенным содержанием воды и утолщением тка­ни. На МРТ видна плотная синовиальная оболочка, которая дает высокий сигнал на Т2 взвешенном изображении. Для дифференциации выпота и утолщенной синовиальной обо­лочки рекомендуют проводить МРТ с применением контра­стных средств.

С помощью УЗИ четко выявлялся выпот в суставе и утол­щенный синовии. Однако костные изменения при этом не визуализировались.

При БР наряду с развитием синовита наблюдались пора­жения enthesis, то есть мест прикрепления связок, сухожи­лий и другой волокнистой ткани суставов, получившие на­звание эрозивных энтезопатий, что является весьма харак­терным для этого заболевания. Особенностью эрозивных энтезопатий при БР является, во-первых, образование эро­зии в месте прикрепления сухожилия к кости (например, к пяточной кости). Эрозия может быть связана с отеком мяг­кой ткани, что проявляется поражением жировых полей, например возле пяточной кости (ахиллово сухожилие, подо­швенный апоневроз) или коленной чашечки (сухожилие че­тырехглавой мышцы бедра или собственной связки надко­ленника). Во-вторых, эта эрозия сочетается с костеобразованием.

Частота поражения отдельных сегментов опорно-двига­тельного аппарата при БР была различной. Наиболее часто поражались коленные (33,5%), голеностопные (27,1%) и суставы стопы (19,2%).

Так, на рентгенограммах коленных суставов в остром периоде болезни определялось увеличение мягких тканей в объеме, потеря их структуры - затемнение поднадколенникового ромбовидного и наднадколенникового треугольного пространства. Замыкающие пластинки и суставная щель сустава не изменены. В дальнейшем отмечалось развитие локального оетеопороза в краевых отделах эпифизов бедрен­ной и большеберцовой костей, а затем формирование эрозий в местах прикрепления суставных капсул без четких границ. Чаще и раньше формировались эрозии в основании надко­ленника в месте прикрепления сухожилия четырехглавой мышцы и реже в области верхушки. При этом выявлялось частичное окостенение сухожилия четырехглавой мышцы бедра и собственной связки надколенника. При хроническом рецидивирующем течении заболевания развивался остеопороз, который при обострении носил пятнистый характер, а затем переходил в диффузный. Суставные щели несколько сужены за счет поражения суставного хряща.

Весьма характерные рентгенологические признаки БР наблюдались в голеностопных суставах и стопах. В остром периоде болезни определялось значительное утолщение мяг­ких периартикулярных тканей с заполнением «светлого» треугольного просветления впереди ахиллового сухожилия и эпиметафизарный остеопороз. При прогрессировании па­тологического процесса отмечалась резорбция (эрозии) в ос­новании лодыжек, чаще медиальных, реже верхушек их. При этом эрозии в основании лодыжек сопровождались костеобразованием за счет периоста (малоинтенсивные линейные периостальные наслоения). При затихании процес­са периостальные наслоения становились более интенсив­ные и ассимилировались с костью. Эрозии выявлялись так­же по переднему контуру шеек таранных костей с костеобразованием в виде костных разрастаний. Довольно характерны при БР эрозивные энтезопатии в области пя­точного бугра. В месте прикрепления ахиллового сухожи­лия определяется краевая деструкция (эрозия) на фоне не­которого остеосклероза и окостенение ахиллового сухожи­лия, более выраженное при хроническом течении заболевания. Подобные изменения в виде «пяточных шпор» определялись по подошвенной поверхности пяточного буг­ра. Как известно, «пяточные шпоры» наблюдаются часто у людей старшего возраста, при плоскостопии и при перегруз­ке. При БР эти изменения выявляются в молодом возрасте и сочетаются с другими изменениями.

Крестцово-подвздошные сочленения при БР поража­лись, по нашим данным, редко (3,4%) и характеризовались односторонностью поражения, неравномерным сужением рентгеновских суставных щелей и умеренным субхондральным остеосклерозом, напоминая сакроилеиты при псориа­зе. Сакроилеиты при БР носят характер синовитов и на обыч­ных рентгенограммах не визуализируются. Методом выбо­ра в их диагностике является МРТ.

В тазобедренных суставах при остром процессе на рент­генограммах изменения не визуализировались. При хрони­ческом - определялись ранние признаки деформирующего коксартроза. В седалищных буграх явления резорбции - эрозивные энтезопатии. В единичных наблюдениях наблю­дались симфизиты.

Таким образом, изменения опорно-двигательной систе­мы при болезни Рейтера характеризуется поражением преж­де всего мест прикрепления капсулы сустава (синовиальной оболочки), сухожилий мышц, апоневрозов и представляют собой энтезопатии, которые рентгенологически проявляют­ся утолщением мягких тканей, краевой деструкцией (эрози­ей) и метапластическим костеобразованием.