Медицина
Д.м.н. Кваша О.И.
ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России
Оксид азота при лечении ожоговой
ишемии конъюнктивы
Ожоги глаз часто сопровождаются ожогом век, роговицы и конъюнктивы.
Научные исследования в лечении ожоговой ишемии конъюнктивы направлены на поиск новых методов, способствующих восстановлению микроциркуляции и регенерации в зоне повреждения [1,3,5].
Лечение ожоговой травмы глаз мы проводили оксидом азота в газовом потоке (NO) для улучшения и восстановления микроциркуляции, снятия воспаления, ускорения регенерации.
Установлено, что оксид азота снижает воспаление и ускоряет процесс
заживления ран роговицы за счёт ускорения миграции и пролиферации клеток
эпителия. Влияние NO на течение раневого процесса
осуществляется через усиление активности макрофагов, нормализации микроциркуляции,
усилению дегидратации повреждённых тканей, ослаблению воспалительной экссудации
и клеточной пролиферации. Происходит усиление регенераторных процессов в
эпителии и эндотелии, пролиферация фибробластов и коллагена [2,4,6].
Цель: разработать алгоритм медикаментозного
лечения ожоговой ишемии конъюнктивы с
применением NO.
Пациенты и методы исследования
В отделе травм органа зрения МНИИ ГБ им. Гельмгольца проведено лечение 57 пациентов с ожоговой ишемией конъюнктивы.
При поступлении у 56% пациентов наблюдалась ожоговая ишемия конъюнктивы с наличием эрозии роговицы (32 глаза), 44% (25глаз) - ожоговая ишемия конъюнктивы без сопутствующей патологии роговицы. У 42 пациентов наблюдались ожоги век 1-2 степени. Преобладали мужчины молодого трудоспособного возраста (66%). По этиологии: химический ожог –78% (аккумуляторной жидкостью, клеем, краской для волос), термический ожог –7% (при взрыве кипятильника, и т.д.), неизвестными веществами- 5% .
Большая часть пациентов, поступивших в отдел травм органа зрения, получали консервативное лечение по месту жительства и в связи с угрозой персистирующей эрозии, изъязвления роговицы в зоне лимба были направлены для дальнейшего лечения в институт.
В первые трое суток в институт были госпитализированы с ожоговой ишемией конъюнктивы 19 (33.3%) пациентов, 25 пациентов (44.5%)- в сроки до 7 дней, 13 (22.2%) пациентов были госпитализированы по направлению из других лечебных учреждений в сроки от 7 до 18 дней после ожога, в связи с отсутствием положительной динамики. Свежий ожог роговицы имел место только у 9 пациентов. Клинически у 6 пациентов при поступлении наблюдались явления хемоза, ишемии и поверхностного некроза конъюнктивы, субтотальная и тотальная эрозия роговицы. У 9 пациентов наблюдалось слизистое отделяемое, отёк конъюнктивы, спазм сосудов краевой петлистой сети, парез капиллярной сети с обширной ишемией конъюнктивы. У 12 пациентов, поступивших в поздние сроки после травмы отмечалась гиперемия окружающей конъюнктивы и четко определяющийся очаг ишемии конъюнктивы на фоне эпителизированной или не полностью эпителизированной роговицы. Острота зрения у всех пациентов была снижена.
Пациентам с ожоговой травмой глаз назначались традиционные методы лечения: обильное промывание конъюнктивальной полости физиологическим раствором, раствором фурациллина 1:5000, гемодезом в течение 15-30 минут, обезболивающие средства – внутримышечно раствор анальгина 50% - 2.0мл + раствор димедрола 1%-1.0мл, инстилляции раствора инокаина, лидокаина. При щелочном ожоге инстилляции раствора борной кислоты 2% через каждый час, при ожоге кислотой- инстилляции сульфацила натрия 20% или 30% каждый час в течение 10-15 часов после травмы. При химических ожогах - глазные лекарственные ионообменные вкладыши в первые часы после травмы на 10-15 минут 1или 2 раза. Инстилляции антибиотиков, препаратов улучшающих микроциркуляцию и стимулирующих репаративные процессы, антипротеолитических и антиоксидантов до 6 раз в день. Инстилляции противовоспалительных препаратов 2 раза в день, заменителей слёзной жидкости через 3-5 дней после травмы.
Парабульбарно - препараты стимулирующие репаративные процессы, противовоспалительные (дексаметазон ежедневно), коррегирующие биохимические процессы в глазу (гордокс, контрикал, антагозан 5 тыс.ед., эмоксипин 1%-0.5мл ежедневно).
В качестве источника NO-содержащего
газового потока (NO-СГП) использован медицинский
воздушно-плазменный аппарат “Плазон”.
Концентрация оксида азота в газовом потоке зависит от расстояния выходного
канала манипулятора аппарата до объекта воздействия. Чем больше расстояние, тем
меньше концентрация NO. Расстояние, на котором NO-СГП
оказывает терапевтический эффект на заживление ран мягких тканей, установлено
эмпирическим путем и составляет 200 мм до объекта воздействия (Шехтер А.Б.,
1998). С помощью газоанализатора “КМ 9006 Quintox” было установлено, что на
этом участке газового потока содержание оксида азота (NO) составляет 300 ppm
(particles per million
– количество частиц газа на 1 миллион частиц смеси газов, в которой этот газ
находится). Воздействие проводили при концентрации NO 300 ppm.
Всем больным на фоне традиционного лечения для восстановления кровообращения в повреждённой конъюнктиве и улучшения регенерации была назначена NO-терапия 1 раз в сутки с концентрацией 300 ррм экспозицией 10-15 секунд в течение 3-х дней. В обязательную схему лечения входили инстилляции эмоксипина 4 раза в день.
Результаты исследования:
У всех пациентов с ожоговой ишемией конъюнктивы уже через сутки клинически определялась положительная динамика, площадь ишемии уменьшилась. Через 3 суток у 2 пациентов со свежей травмой микроциркуляция в зоне ишемии полностью восстановилась, у 10 пациентов восстановилась на 4-5 сутки. Пациентам, обратившимся в поздние сроки после травмы, с эрозией роговицы и обширной ишемией конъюнктивы (5 пациентов) проведены дополнительно 2 сеанса NO-терапии с экспозицией 10 секунд на 5, 7 сутки с момента начала лечения. Полное восстановление кровообращения у этих пациентов наступило на 8-10 сутки. У данной группы больных осложнений не наблюдалось.
В первые трое суток после начала лечения восстановление микроциркуляции в зоне ишемии и выздоровление наступило у 44.4% пациентов, поступивших в ранние сроки после травмы, у 37% из них без сопутствующей патологии роговицы. У 26% пациентов с сопутствующей патологией роговицы, поступивших в поздние сроки (от 7 до 18 суток) после травмы, направленных в институт из других лечебных учреждений в связи с угрозой возникновения осложнений (персистирующая эрозия, изъязвление в зоне лимба) на фоне проводимого лечения выздоровление наступило на 8-10 сутки после начала лечения и потребовало дополнительные сеансы NO-терапии.
Острота зрения восстановилась у 55.5% пациентов до 0.6-1.0, поступивших в ранние сроки после ожоговой травмы, у остальных пациентов с сопутствующей патологией роговицы острота зрения повысилась от 0.1 до 0.5.
Таким образом, комплексное медикаментозное лечение с применением NO- бесперспективным, т.к. часто на основании клинической картины или даже биомикроскопических исследований не всегда можно провести грань между функциональным ангиоспазмом и необратимыми органическими изменениями сосудов.
Режим применения NO-терапии (число воздействий) устанавливается индивидуально в зависимости от тяжести ожога, сроков после травмы, динамики восстановления микроциркуляции, индивидуальных особенностей организма.
Клинические наблюдения позволяют рекомендовать
воздушно-плазменный аппарат «Плазон» в качестве источника NO –
терапии для лечения пациентов с ожоговой ишемией конъюнктивы т.к. оказание своевременной и качественной
неотложной помощи, а также выбор адекватного
метода лечения предупреждает развитие осложнений и сохраняет зрительные
функции.
Таким образом, применение оксида азота в газовом потоке с концентрацией 300 ррм и экспозицией 10-15 секунд, способствует быстрому восстановлению кровообращения в повреждённой конъюнктиве, закрытию эпителиального дефекта роговицы, снятию воспалительной реакции, предотвращает возможность развития спаечного процесса. Использование NO-терапии при лечении ожоговой ишемии конъюнктивы позволило избежать таких осложнений, как персистирующая эрозия, изъязвление роговицы в зоне лимба, трофическая язва роговицы.
Выводы:
Комплексное медикаментозное лечение ожоговой ишемии конъюнктивы с применением NO-терапии необходимо проводить в максимально ранние сроки после травмы или сразу при поступлении больного даже если клинически определяется некроз конъюнктивы и медикаментозное лечение кажется бесперспективным.
1.
Гундорова Р.А. Использование оксида азота при травматических
повреждениях глазного яблока.
Неотложная помощь, реабилитация и лечение осложнений при травмах органа
зрения и чрезвычайных ситуациях./ Гундорова Р.А., Чеснокова Н.Б., Кваша О.И., Давыдова Н.Г., Косакян С.М.,
Горбачёва О.А., Безнос О.Л. Сиала С. // Материалы научно-пр. конференции.
М.16-17 апреля 2003. с.79-82.
2.
Давыдова Н.Г. Влияние NO-содержащего газового потока на
калибр сосудов конъюнктивы глаза кролика / Давыдова Н.Г., Горбачёва О.А., Кваша О.И.// Материалы VIII Съезда Офтальмологов России.- М.- 1-4
июня 2005.- 388.
3.
О.И.Кваша . NO- терапия при лечении
ран роговицы / О.И.Кваша // Анналы хирургии.- М.- 2004.-.№2.- С.73.
4.
Кваша О.И. Применение
оксида азота и эмоксипина при лечении
ожоговой ишемии конъюнктивы. Экспериментальные исследования / Кваша
О.И.// Офтальмология.- М.-2006.- том
3.- №3.- С.67-71.
5.
Керимов К.Т. Ожоги глаз. Патогенез и лечение. / Керимов
К.Т., Джафаров А.И., Гахраманов Ф.С. // М.2005.- 463с.
6.
Шехтер А.Б. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. / Шехтер
А.Б., Кабисов Р.К., Пекшев А.В., Козлов Н.П., Перов Ю.Л.// М.1998.Т. 126. №4.С. 210-215.