Медицина/1.Акушерство і гінекологія
К.мед.н. Бирчак І.В.
Буковинський державний медичний університет, Україна
Рекомендації до ведення
родин зі звичним
невиношуванням вагітності в анамнезі
Звичне невиношування, одна з
найактуальніших проблем сучасного акушерства, частота якої становить близько 2%
у популяції [2,3,6]. У структурі невиношування звичний викидень складає 5-20%
[4,5,10]. Причинами, що призводять до переривання вагітності вважають:
гормональні зміни, хромосомні аномалії, інфекції статевого тракту, аутоімунні
фактори, анатомічні зміни статевих органів тощо [1,7,14]. Генетичні порушення,
що призводять до мимовільного викидня, складають 5% в структурі причин даної
патології. Від 40 до 60% викиднів, що відбуваються в I триместрі вагітності,
обумовлені аномаліями хромосом плода. Переривання вагітності на ранніх термінах
може бути результатом природного відбору, що призводить до загибелі ембріона
та/або плода з аномаліями розвитку [8, 11,16,17]. Хромосомна патологія при звичному
невиношуванні вагітності зустрічається частіше і клінічно більш значима, ніж у
пацієнток з єдиним викиднем. Причини самовільного викидня і звичного
невиношування вагітності можуть бути ідентичні, проте супутня патологія
репродуктивної системи у подружніх пар зі звичним невиношуванням зустрічається
набагато частіше, ніж у жінок з одним викиднем. Адже, спорадичні мимовільні
викидні при вагітності малого терміну служать відображенням універсального
біологічного механізму природного відбору, що забезпечує народження здорового
потомства [9,12,19]. Понад 95% мутацій елімінуються внутрішньоутробно.
Хромосомна патологія людини залежить не тільки від інтенсивності мутаційного
процесу, а й від ефективності відбору [13,15,18].
Хромосомні аномалії виявляються
тільки при визначенні каріотипу. Встановити значення дефектів одного гена у
розвитку спонтанних абортів нелегко, тому що далеко не всі медичні установи
мають технічну можливість виявляти цю патологію.
Сучасна генетика виділяє два
основних типи хромосомних порушень: порушення кількості хромосом (кількісна
аберація) і порушення структури хромосом (структурна аберація). Перераховані
порушення можуть бути визначені в процесі цитогенетичного дослідження
(каріотипування). Зміна кількісного набору хромосом (анеуплоїдія) - присутність
додаткової хромосоми (трисомія) або відсутність хромосоми (моносомія) - виникає
внаслідок порушення розходження хромосом в процесі поділу клітини: генетичний
матеріал розподіляється нерівномірно серед дочірніх клітин [1,14, 17].
З метою
встановлення патогенетичних аспектів звичного невиношування вагітності
проводилось комплексне обстеження жінок із зазначеною патологією. На
початковому етапі проведено клініко-статистичний аналіз історій хвороб жінок зі
звичним невиношуванням вагітності (n=40, І група), для порівняння проводився
аналіз медичних карт практично здорових жінок (n=40, ІІ група). Наступним
етапом було цитогенетичне обстеження обох груп. За віковим складом вагітні І та
ІІ груп суттєво відрізнялися між собою. Більшість жінок були віком від 21 до 30
років, проте вік 38,7 % жінок зі звичним невиношуванням вагітності становив
більше 30 років. Вік початку менструацій коливався в межах від 9 до 18 років в
обох групах, середній показник становив 13,7±1,3 років. Із раннім менархе не виявлено
жодної жінки, проте у 12,8% жінок І групи статеве дозрівання затримувалось і
перша менструація починалась після 15 років. У 23,5% жінок ІІ групи менструації
мали тенденцію до рясних, тоді як у вагітних зі звичним невиношуванням
спостерігалась протилежна ситуація (25,9% жінок відмічали з моменту менархе
гіпо- та олігоменорею, нерегулярні менструації). Із перенесених в минулому
гінекологічних захворювань у жінок зі звичним невиношуванням вагітності мали
місце сальпінгоофорит, ерозія шийки, проте ці дані також не мали вірогідної
різниці з даними по ІІ групі. Викликає зацікавленість той факт, що у 25,0%
жінок І групи поза вагітністю мав місце синдром полікістозних яєчників, у той
час, коли в ІІ групі не зафіксовано жодної жінки з даною нозологією.
Хронічні екстрагенітальні
захворювання виявлені у 67,8% жінок зі звичним невиношуванням вагітності та у
51,3% вагітних з неускладненим анамнезом. Слід відмітити, що структура
екстрагенітальної патології в обох групах була різною. Так, у практично
здорових жінок, в основному, це були хронічні холецистит, гастродуоденіт,
коліт, пієлонефрит, панкреатит. У жінок зі звичним невиношуванням вагітності з
дитинства мали місце опасистість різних ступенів, хронічний декомпенсований
тонзиліт, вегето-судинні порушення різних типів (з переважанням гіпертензивного
компоненту), дифузний нетоксичний зоб, варикозне розширення вен нижніх
кінцівок.
Кінцевим етапом
вивчення генетичних
аспектів звичного невиношування вагітності було проведення медико-генетичного
консультування, каріотипування, за необхідності – визначення ризику народження
дитини зі спадковою або вродженою патологією та ризику перинатальних втрат. Як
відомо, завданням цитогенетичного дослідження є складання генетичного прогнозу
в сім'ї індивідуума з аномалією фізичного, психічного або статевого розвитку і
вибір профілактичних заходів з попередження народження хворої дитини. Складання
генетичного прогнозу включає три етапи: визначення ступеня генетичного ризику,
оцінка важкості медичних та соціальних наслідків виявлених порушень, визначення
перспектив щодо вагітності. Проведений аналіз показав, що у більшості жінок
(70,0%) зі звичним невиношуванням вагітності та їх чоловіків (75,0%)
спадковість була необтяженою. Із нозологічних одиниць, що ускладнювали
соматичний анамнез, найчастіше зустрічалися гіпертонічна хвороба, бронхіальна
астма, декомпенсована варикозна хвороба вен, в 2-ох випадках злоякісні
новоутворення.
Проаналізувавши результати
каріотипування жінок зі звичним невиношуванням вагітності, нами встановлено, у
всіх обстежених був жіночий каріотип – 46, ХХ. Проте відомо, що окрім повних
трисомій і моносомій відомі синдроми, пов'язані з частковими трисоміями і
моносоміями практично по будь-якій хромосомі. У 13 жінок І групи (32,5%) мали
місце відхилення у будові хромосом. Трисомії по короткому плечу 9-ї хромосоми
(9р+) - найбільш детально висвітлений в літературі, зустрічався у 23,1% жінок
зі звичним невиношуванням вагітності (46, ХХ, 9qh+; 46, ХХ, 9ph). З такою ж
частотою спостерігалися поліплоїдні метафазні пластинки, що свідчить про патологію профази мітозу у вигляді кон’югації
хромосом, яка на стадії метафази та анафази дає початок багатополюсному мітозу.
В подальшому в результаті патології телофази утворюються поліплоїдні
багатоядерні клітини. В поодиноких випадках зустрічалися такі патологічні
каріотипи – 46, XX, 1qh; 46, XX, 13stk+s+; 46, XX, гетероморфізм гомологів; 46,
XX, 21pstk, пластинка з транслокацією 2:13; 46, XX, 15stk+s+, 22pstk+s+.
Отримані результати
каріотипування диктують необхідність перегляду підходів до ведення родин зі
звичним невиношуванням вагітності.
1. Доцільно проводити генетичне тестування в рамках предиктивної
медицини. Генетичне тестування слід проводити для виявлення носіїв рецесивних
алелей генів, що обумовлюють звичне невиношування вагітності (мимовільний
викидень, викидень, що не відбувся,
анембріонія тощо ), спадкові захворювання, для прогнозування ризику розвитку
захворювань, пренатальної діагностики чи визначення прогнозу захворювання,
пренатального скринінга, передімплантаційної генетичної діагностики. В
результаті досліджень відбуватиметься нагромадження генетичних даних як про
геном окремих індивідуумів, так і про цілі родини, тобто поступово сформуються
індивідуальні і сімейні бази ДНК- та РНК-даних, так звані «генетичні паспорти»,
що сприятиме більш ефективній роботі медико-генетичної служби.
2. Родинам зі звичним невиношуванням вагітності та
підтвердженими порушеннями каріотипу слід рекомендувати застосування допоміжних
репродуктивних технологій з проведенням передімплантаційної генетичної
діагностики, яка полягає в біопсії та селекції ембріона в стадії дроблення та
має на меті настання вагітності генетично протестованим і здоровим плодом.
3. Вагітним зі звичним невиношуванням вагітності
рекомендувати інвазивні молекулярно-генетичні
методи пренатальної діагностики (флюоресцентна гібридизація in situ (FISH-метод),
метод кількісної флюоресцентної полімеразної ланцюгової реакції (КФ-ПЛР,
QF-PCR), мультиплексна лігазна ланцюгова реакція (МЛЛР), метод порівняльної
геномної гібридизації (ПГГ) в амніотичній рідині та ворсинах хоріона.
1.
Баранов B.C. Геном человека и гены «предрасположенности» / B.C.Баранов, Е.В.Баранов, Т.Э.Иващенко [и др. ] //- СПб.: Интермедика,
2000. - С. 95-113.
2.
Беспалова О.Н. Оценка роли генетических факторов в привычном
невынашивании беременности ранних сроков: Автореф. дис....канд. мед. наук. -
СПб., 2001. - 24 с.
3. Бойчук Т. М. Поширеність
хромосомної патології серед дитячої популяції Чернівецької області / Т. М.
Бойчук, Т. В. Сорокман, І. В. Ластівка, М. О. Ризничук // Буковинський медичний
вісник. – 2011. – Т. 15, №1 (57). – С. 24-29.
4. Галаган В. О.
Медико-генетичне консультування в системі генетичного моніторингу населення:
автореф. дис. на здобуття наук. ступеня доктора мед. наук : спец. 03.00.15
«генетика» / В. О. Галаган. – Київ, 2004. – 42с.
5. Гречаніна О.Я.
Катастрофи перинатального періоду / О. Я. Гречаніна //Ультразвукова
перинатальна діагностика. – 2001. - №14. -С. 12-30.
6. Доброхотова Ю.Э.
Некоторые аспекты этиологии и патогенеза эмбриональных потерь в I триместре
гестации / Ю.Э. Доброхотова, Р.И. Озерова, Ж.А. Мандрыкина, [и др.] // Российский вестник
акушера-гинеколога.- 2008.- №5.- С. 15-18.
7. Дьоміна Т.М. Звичне невиношування вагітності і
антифосфоліпідний синдром: автореф. дис. на
здобуття наук. ступеня доктора мед. наук : спец. 14.01.01. "Акушерство та
гінекологія" / Дьоміна Т.М.
Донецьк.
держ. мед. ун-т ім. М.Горького. – Донецьк. – 1999. – 40с.
8. Дьоміна Т.М. Сучасні
підходи до діагностики та лікування звичного невиношування вагітності /
Невиношування вагітності: Збірн. наук. праць. – К.: Книга-плюс, 1997. – С.
419-421.
9. Запертова Е.Ю. Особенности экспрессии
генов ряда цитокинов и интегринов и их
роль в привычном невынашивании беременности: Автореф. дис.... канд. мед.
наук. - М,. 2005. - 22 с.
10.
Климова О.И. Наследственные аспекты невынашивания
беременности: Дис.... канд. мед. наук. - М., 2004. - 121 с.
11. Микитенко Д. О.
Методичні підходи до оцінки економічної ефективності лікувально-профілактичних
заходів (на прикладі медико-генетичної служби) /Д. О. Микитенко, О. І. Тимченко
// Професійне управління та інвестиції в систему охорони здоров’я: Український
вимір: Зб. наук. пр. (за матер. Першої Всеукр. наук.-практ. конф. «Професійне
управління та інвестиції в систему охорони здоров’я: Український вимір» – Х.:
Вид – во «Точка», 2011 – 162с.
12. Мисник В.В. Генетические и иммунологические причины привычно-го невынашивания
беременности: Автореф. дис....канд. мед. наук. - М., 2004. - 23 с.
13. Мутовин Г. Р.
Клиническая генетика. Геномика и протеомка наследственной патологи: учеб.
пособие / Г. Р. Мутовин. – 3 изд., перераб и доп. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2010
– 892с.
14. Невынашивание
беременности: этиопатогенез, диагностика, клиника и лечение. Учебное пособие /
Н.Г.Кошелева, О.Н. Аржанова, Т.А. Плужникова и др. – СПб.: ООО «Издательство
Н-Л», 2006. – 59 с.
15. Несяева Е.В.
Неразвивающаяся беременность: этиология, патогенез, клиника, діагностика./ Е.В.
Несяева.// Акушерство и гинекология - 2005. - №2.-С.3-7.
16. Писарева С.П. Новые
аспекты диагностики и терапии при невынашивании беременности // Doctor. – 2001.
– № 3 (7). – С. 20-22.
17. Сидельникова В.М.
Актуальные проблемы невынашивания беременности: Цикл клинич. лекций. – М.: Мед.
книга, 2000. – С. 11-23.
18. Сидельникова В.М.
Привычная потеря беременности. – М.: Триада-Х, 2002. – 304 с.
19. Слюсар-Оглух Т.І.
Профілактика та лікування звичного невиношування вагітності у жінок з
автоантитілами до хоріонічного гонадотропіну людини: Дис... канд. мед. наук:
14.01.01 / Донецький держ. медичний ун-т ім. М.Горького. - Донецьк, 2002. — 177с.