Медицина/5. Педиатрия

К.м.н. Ширикина М.В., студ. Нестерова Е.Ю.

ГУ «Днепропетровская медицинская академия» МОЗ Украины

Актуальные проблемы муковисцидоза в Украине

Муковисцидоз (МВ) представляет собой важную медико – социальную проблему не только в Украине, но и во многих странах мира, поскольку отмечается неуклонный рост числа больных с данной патологией, имеющей неблагоприятный прогноз. Это одно из наиболее распространенных аутосомно–рецессивных наследственных заболеваний, сопровождающихся ранней инвалидизацией, необходимостью постоянного лечения и активного диспансерного наблюдения. На сегодняшний день больному с МВ в Великобритании, Канаде и США гарантируется 40 лет жизни, при этом, в Украине больные с МВ не доживают и до 20лет.

Причиной МВ являются мутации одного гена 7–й хромосомы, который обозначается как трансмембранный регулятор проводимости (CFTP — cystic fibrosis transmembrane conductance regulator), контролирующего секреторные процессы с помощью механизмов, пока недостаточно изученных. На сегодняшний день идентифицировано более 1200 мутаций гена, ответственных за развитие симптомов МВ, большинство из которых являются редкими или даже уникальными. Однако наиболее распространенной является мутация с исчезновением фенилаланина в позиции 508 в аминокислотной последовательности, которая встречается у 66 % всех пациентов с МВ в мире.

Дефекты транспорта ионов хлора и натрия в секреторных эпителиальных клетках приводит к сгущению секрета экзокринных желез, что приводит к развитию мультисистемного заболевания, характеризующегося прогрессирующим повреждением легких с развитием дыхательной недостаточности, нарушениями функций поджелудочной железы на фоне кистофиброза, поражением печени вплоть до развития цирроза и повышением содержания электролитов в потовом секрете.

Изменения со стороны бронхолегочной системы обычно появляются в первые недели или месяцы жизни ребенка в виде гипертрофии бронхиальных слизистых желез и гиперплазии бокаловидных клеток. В результате этих изменений довольно рано проявляется обтурация периферических дыхательных путей, нарушается механизм самоочищения бронхов, что приводит к развитию инфекции и воспаления. Проведение раннего скрининга на выявление данного заболевания у новорожденных и адекватная терапия позволяют увеличить продолжительность жизни больных в странах с высоким уровнем жизни.

Низкую продолжительность жизни больных МВ в Украине можно объяснить тем, что на сегодняшний день системы широкомасштабных мероприятий государственного уровня в этой области медицины до сих пор нет. Отсутствие массового скрининга на МВ у новорожденных – основа поздней диагностики заболевания. «Золотым» стандартом скрининга на МВ уже более 40 лет является потовая проба. Однако, стимуляция потовых желез с помощью слабого электрического тока препаратом пилокарпин не всегда позволяет собрать достаточный объем пота для определения концентрации ионов натрия и хлора, особенно у младенцев. Большим шагом вперед в диагностике МВ является использование портативного прибора «Nanoduct», значительно упрощающего диагностику болезни уже с первых дней жизни. Он прост в использовании и высокодиагностичен. Единственным недостатком является высокая стоимость данного исследования. В настоящее время государство не обеспечивает лечебные учреждения данным прибором.

В ходе диагностики МВ в обязательном порядке проводится генетическое исследование на наличие мутации гена, позволяющего прогнозировать течение болезни. При этом не все генетические центры оснащены современным высокоточным оборудованием. Современным неинвазивным методом диагностики фиброза печени у больных МВ является эластометрия, результаты которой информативны на всех стадиях развития фиброза. Это позволяет сопоставлять их диагностическую точность с результатами морфологического исследования ткани печени. Неинвазивность и простота исследования дают возможность использовать эластометрию в широкой клинической практике как скрининг-тест фиброза печени и как ориентир для дальнейшего динамического наблюдения и оценки эффективности терапии МВ. Однако, проведение данного метода исследования возможно лишь в частных клиниках, при этом, пациенты должны самостоятельно оплачивать исследование. Доступным методом, который проводит каждая клиническая лаборатория, является копрологическое исследование. Определение уровня эластазы–1 в кале считается наиболее объективным методом выявления степени недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы, снижение ее является показанием к назначению и подбору доз терапии ферментами поджелудочной железы.

В ходе научной работы нами был проведен анализ случаев МВ у детей, находившихся на обследовании и лечении в отделении пульмонологии Областной детской больницы города Днепропетровска. Проанализировано 17 историй болезней пациентов, проходивших лечение за период с 2011 по 2013 годы. В группе больных не было установлено гендерных различий, превалировали дети дошкольного возраста (58,8%).

Из анамнеза жизни было установлено, что все они уже с первых месяцев жизни часто болели респираторными заболеваниями, имеющими затяжной характер. Осложнения в виде бронхитов, пневмоний, сопровождающихся развитием дыхательной недостаточности, требовали назначения антибактериальной терапии. У большинства детей в исследуемой группе отмечались диспептические расстройства в виде учащенного стула, стеатореи, требующей заместительной терапии панкреатическими ферментами в высоких дозах. Задержка физического развития в группе отмечена у 88% больных. Поздняя постановка диагноза у многих пациентов была связана с низкой информативностью стандартной потовой пробы с пилокарпином на первом году жизни, что не позволило назначить адекватную терапию вовремя. Некоторым пациентам диагноз был установлен после определения мутации гена 7–й хромосомы. Отсутствие адекватной терапия МВ у этих больных привело к формированию необратимых морфофункциональных изменений в легких, печени, поджелудочной железе, с нарушением их функции. Данные эластографии печени у больных МВ находились в диапазонах, соответствующих различным стадиям фиброза.

Из-за длительного нахождения больных на стационарном лечении, у большинства из них в посевах мокроты выделялись Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pneumonia, Candida albicans, что требовало назначения продолжительной антибиотикотерапии. Пациенты постоянно получали заместительную терапию креоном в высоких дозах, холеретики, холинолитики, муколитики. При этом у них постоянно сохранялся кашель с гнойной мокротой, возникали проявления диспептического синдрома.

Полученные в ходе исследования данные позволяют сделать вывод о том, что своевременная диагностика МВ у больных смогла бы предотвратить развитие тяжелого течения болезни за счет профилактики осложнений, улучшить качество жизни и увеличить ее продолжительность.

Таким образом, на сегодняшний день МВ является моделью успешной борьбы с наследственной патологией, но, при этом, сохраняются объективные сложности при ранней диагностике заболевания. Прежде всего, они связаны с клинической гетерогенностью проявлений, низкой частотой распространенности большинства мутаций, разнообразием форм МВ, недостаточными знаниями врачей общей практики по вопросам диагностики МВ, лабильностью потового теста и сложностью терапии в связи с системным поражением организма и отсутствием современных протоколов лечения МВ в Украине.

Ранней диагностике МВ может способствовать определение иммунореактивного трипсина в пятнах крови у всех новорожденных, с последующей ДНК–диагностикой и потовой пробой. Определение уровня эластазы–1 в кале позволит эффективно провести коррекцию недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы. Разработка и принятие современных протоколов лечения МВ в Украине является одной из актуальных задач здравоохранения на современном этапе.