Медицина / 7. Клиническая медицина

Ельчанинова Т. И.

ГУ «Днепропетровская медицинская академия МОЗ Украины» ФПО кафедра педиатрии и клинической лабораторной диагностики

Лабораторная диагностика тромбоцитопатий

Тромбоцитопатии – это группа геморрагических диатезов, обусловленных качественной неполноценностью или нарушением функции тромбоцитов. Среди геморрагических диатезов тромбоцитопении занимают доминирующее положение и составляют 40 – 70%, частота встречаемости в популяции 1/100 – 150; у детей данная патология является основной формой нарушения сосудисто – тромбоцитарного гемостаза. [1, 2, 3] Клинически эта патология проявляется кровоточивостью микроциркуляторного типа в виде петехий, экхимозов, «синячковости», десневых, носовых кровотечений, меноррагией.

Подробную классификацию функциональных дефектов тромбоцитов предложил З.С. Баркаган в 1988 г. [4], где все тромбоцитопении подразделяются на врожденные и приобретенные.

Группа врожденных (наследственных и генетически обусловленных) заболеваний весьма многообразна, авторы [4,5] рекомендуют их делить следующим образом: - дефекты мембранных рецепторов тромбоцитов; - дефекты сигнальных молекул; - дефекты гранул; - нарушение прокоагулянтных свойств тромбоцитов; - дефицит гемопоэтических факторов; - тромбоциты с неясным генезом; - формы без изменений функции и морфологии тромбоцитов.

Наследственные тромбоцитопении чаще всего проявляются с рождения или в раннем детстве, приобретенные имеют четкую связь с тем или иным патологическим состоянием или применением лекарственных препаратов, оказывающих влияния на функциональные свойства тромбоцитов.

Лекарственные препараты, влияющие на функциональную активность тромбоцитов.[5]

Группа

Подгруппы и отдельные препараты

Классические антитромбоцитарные препараты

Ацетилсалициловая кислота, антагонисты P2Y12 рецептора АДФ (тиклопидин, клопидогрел, прасугрел, тикагрелор), антагонисты GpIIb/IIa (абциксимаб, эпифибатид, тирофибан)

Нестероидные противовоспалительные препараты

Индометтацин, ибупрофен, диклофенак, парацетамол и др.

Лекарственные средства повышающие уровень циклических нуклеотидов

Простагландины (I2 v E1), ингибиторы фосфадиэстераз (дипиридамол, цилостазол, петоксифиллин и др.), доноры оксида азота (нитропруссид натрия, нитраты)

Антагонисты кальциевых каналов

Амлодипин, верапамил, нифедипин и др.

Психотропные препараты

Фенотиазин, ингибиторы транспорта серотонина (имипрамин, флуоксетин и др.)

Антибиотики

Пенициллины, цефалоспорины

Биологические активные пищевые добавки

Экстракты чеснока, лука, флаваноиды

 

Тромбастения Гланцмана – впервые описана Э. Гланцманом в 1918 г., это наследственный геморрагический диатез, передающийся по рецессивно – аутосомному типу. В основе заболевания лежит аутосомная мутация генов рецепторных гликопротеинов мембран тромбоцитов IIв и IIIа, которые необходимы для агрегации.

Различают два типа тромбастении Гланцмана: при первом нарушено взаимодействие тромбоцитов с фибриногеном и накопление этого белка в альфа – гранулах; при втором – этих нарушений нет.

Клинически данная патология проявляется кровоточивостью микроциркуляторного типа в виде петехий и экхимозов на коже, снижением резистентности сосудов, носовых и десневых кровотечений, меноррагий, длительных кровотечений при мелких порезах. Прогноз в большинстве случаев благоприятный, но могут быть кровоизлияния в головной мозг, сетчатую оболочку глаза.

Лабораторная диагностика: - удлинение времени кровотечения; - снижена ретракция кровяного сгустка; - морфология тромбоцитов не изменена; - нарушена агрегация с АДФ, коллагеном, адреналином и тромбином; - ристомицин – агрегация сохранена; - тест связывания моноклональных антител с гликопротеином мембран IIв/IIIа является наиболее достоверным. При тромбастении тест резко снижен.

Макроцитарная тромбодистрофия Бернара – Сулье – геморрагический диатез, наследственный, передающийся аутосомно – рецессивным путем.

Причина заболевания заключается в отсутствии на тромбоцитах комплекса GPIb/IX, что делает их неспособными связывать фактор Виллебранда и адгезировать к субэндотелию.

Клиническая картина характеризуется кровоточивостью микроциркуляторного типа.

Лабораторные исследования позволяют поставить диагноз на основании обнаружения аномальных гигантских (до 8 мкм) кровяных пластинок. В тромбоцитарной формуле преобладают юные формы. Отмечается умеренная, тромбоцитопения, которая связана с укорочением продолжительности жизни этих клеток.

Агрегация с АДФ, адреналином, коллагеном в норме; а ристомицин– и тромбин– агрегация резко снижены.

Аномалия Мей – Хегглина – парциальная дизагрегационная тромбоцитопатия. Редко встречающееся аутосомно – доминантно наследуемое заболевание; характерным является патоллгия созревания мегакариоцитов, тромбоцитов и нейтрофилов.

Клинически для аномалии Мей – Хегглина не характерен резкий геморрагический синдром, он коррелирует с с количеством тромбоцитов, а не с их функциональными свойствами.

Отмечаются петехии, носовые кровотечения, кровоизлияния в сетчатку глаза.

Лабораторная диагностика: - тромбоцитопения до 40 × 109/л; - размер тромбоцитов увеличен до 7 мкм; - в тромбоцитарной формуле преобладают юные формы («голубые пластинки»); - в мегакариоцитах – крупноглыбчатая структура цитоплазмы; - тельца Деле в нейтрофилах (голубые включения в цитоплазме, размером 0,2 – 0,8 мкм).

Болезнь Херманского – Пудлака – аутосомно – рецессивно наследуемое заболевание. Оно характеризуется кровоточивостью микроциркуляторного типа, глазным и кожным альбинизмом, светобоязнью, иммунодефицитом.

Лабораторные данные: - нарушение агрегации тромбоцитов; - накопление в тромбоцитах плотных гранул; - наличие цероидоподобного фермента в клетках костного мозга и макрофагах.

Синдром Чедиака – Хигаши – редкое аутосомно – рецессивно наследуемое заболевание, сопровождается кровоточивостью разной степени, тромбоцитопенией, дисфункцией тромбоцитов. Отмечается глазной альбинизм, диспигментация кожи, снижена резистентность к инфекциям.

Лабораторные данные: - удлинение времени кровотечения; - гипохромная анемия; - тромбоцитопения (с 80 × 109/л  до 20 × 109/л); - уменьшение числа α – гранул в кровяных пластинках; - нейтропения; - в нейтрофилах гигантские аномальные включения (лизосомы) и деформация ядер; - нарушение агрегации с АДФ, адреналином и коллагеном.

Болезнь Виллебранда – группа аутосомно наследуемых геморрагических диатезов, обусловлена дефицитом или аномалиями фактора Виллебранда (ф. W). Среди коагулопатий занимает второе место после гемофилий.

Выделяют три типа болезни Виллебранда. I тип характеризуется частичным количественным дефицитом данного фактора; II тип болезни Виллебранда объединяет большое количество качественных аномалий ф. W. (субтипы 2А, 2В, 2М, 2N и др.); III тип – обусловлен полным дефицитом фактора W.

Чаще встречается I тип этой патологии, он составляет около 70%.

Клинику болезни определяет кровоточивость микроциркуляторного типа: петехии на коже, носовые и маточные кровотечения, реже отмечаются почечные, желудочно – кишечные и внутричерепные кровоизлияния.

Лабораторная диагностика строится на следующих проявлениях в тестах: - удлинение времени кровотечения; - снижение ристомицин – агрегации; - снижение уровня ф. W в плазме; - морфологические изменения в тромбоцитах отсутствуют.

Синдром Вискотта – Олдриче – заболевание наследуется по рецессивному типу, с комбинированной недостаточностью гуморального и клеточного иммунитета.

Клиника характеризуется триадой симптомов: - рецидивирующие и хронические микробно – воспалительные заболевания (гнойные отиты, пиодермии, пневмонии); - геморрагии (петехии, экхимозы, кровотечения со слизистых оболочек); - экзема упорная, с рецидивирующим течением.

Лабораторные критерии: - тромбоцитопения, микротромбоцитоз; - дефицит α – гранул в кровяных пластинках; - снижение адгезии тромбоцитов к коллагену; - нарушение агрегации (с АФФ, адреналин, коллаген); - снижение ретракции кровяного сгустка; - снижение мегакариоцитов в кровяном мазке.

Таким образом можно сформулировать при тромбоцитопатиях следующие диагностические критерии:

1)       наличие стабильных структурных и функционально – биохимических нарушений тромбоцитов в сочетании с кровоточивостью, не исчезающих при существенном повышении их количества в крови;

2)       несоответствие выраженности геморрагического синдрома содержанию тромбоцитов в крови (наличие кровоточивости при достаточном количестве пластинок в циркуляции);

3)       генетическая обусловленность патологии и дисфункции тромбоцитов, особенно если они сочетаются с другими врожденными дефектами: диспигментацией кожи, дисплазией соединительной ткани, скелета, сосудов, ферментопатиями, нарушениями иммунитета и др.;

4)       стабильный микро – или макроцитоз кровяных пластинок или значительная аномалия их ультраструктуры (отсутствие гранул, нарушение реакции высвобождения, изменение формы тромбоцитов и образование их отростков и др.)

Литература:

1.     Б.И. Кузник. - Клеточные и молекулярные механизмы регуляции системы гемостаза в норме и при патологии. -Чита, 2010. -с. 828.

2.     Шитикова А.С. Тромбоцитопатии врожденные и приобретенные / под ред. Л.П. Папаян, О.Г. Головиной. – СПб.: ИИЦ ВМА, 2008. – 320 с.

3.     Баркаган З.С., Момот А.П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. М.: Ньюдиамед, 2001. – 134 с.

4.     Баркаган З.С. Диагностика и контролируемая терапия нарушений системы гемостаза. М.: Ньюдиамед,  - 2002. – 240 с.

5.     Кузник Б. И., Стуров В. Г., Максимова О. Г. Геморрагические и тромботические заболевания и синдромы у детей. Новосибирск, «Наука», – 2012, - 455 с.

6.     Алексеев Н.А. Геморрагические диатезы и тромбофилии. – СПб.: Гиппократ, 2005. – 590с.

7.     Руководство по гематологии / под ред. А.И. Воробьева. – 2 – е изд. – М.: Медицина, 2005, - т. 3.

8.     Момот А.П. Патология гемостаза. Принципы и алгоритмы клинико – лабораторной диагностики. – СПб.: ФормаТ, - 2006. – 208 с.