Д.м.н., профессор Фомичев В.А.

Новосибирский государственный медицинский университет

Оценка качества аналгезии при операциях под субарахноидальной анестезией со стресс-протекцией

В центре внимания анестезиологии стоит проблема защиты больных от операционной травмы. Проведение субарахноидальной анестезии не предотвращает полностью развития у больных стрессорных реакций. В этой связи возникает необходимость комбинировать региональную анестезию со стресс-протекцией.

Цель работы. Анализ динамики показателей кортизола и глюкозы крови, а также эффективности и длительности аналгезии в условиях хирургических операций и непосредственном послеоперационном периоде на фоне субарахноидальной анестезии с применением стресс-протекции клофелином и даларгином и без нее.

Исследование проводилось в 3-х группах больных (п=40 в каждой), оперированных под субарахноидальной анестезией (СА) в стандартном исполнении. У 1-ой группы больных СА проводили без стресс-протекции, во 2-ой группе периоперационно, инфузионно дополнительно вводился даларгин 30 мг (разрешенная суточная доза). В 3-й (основной группе) за 30 мин до анестезии внутримышечно вводился клофелин в дозе 0,002 мг/кг. Исследуемые группы были сопоставимы по полу, возрасту, антропометрическим данным, сопутствующим заболеваниям, объему и продолжительности операции.

Определялись следующие лабораторные показатели: кортизол и глюкоза крови. Определение параметров проводилось на следующих этапах: 1-ый – за 30 мин до оперативного вмешательства, 2-ой – в наиболее травматичный момент операции, 3-ий – после окончания операции, 4-ый – через 60 мин после перевода больного в палату.

Качество аналгезии во время операции оценивали путем опроса хирургической бригады, для чего использовались следующие оценки: отличная, хорошая, удовлетворительная. Кроме того из-за особенностей операций был возможен контакт с больным.

В послеоперационном периоде в исследуемых группах нами фиксировалось время появления жалоб на болевые ощущения у больных. Оценка болевых ощущений проводилась по шкале вербальной оценке боли (ШВО). Использованные параметры оценки боли: 0 баллов – нет боли в покое, 1 балл – нет боли в покое, слабая боль при движении; 2 балла – слабая боль в покое и умеренная при движении; 3 балла – сильная боль в покое и сильная при движении, 4 балла – сильная боль в покое и очень сильная при движении.

Результаты и их обсуждение. Показатели глюкозы крови на этапах исследования в группах больных представлены в табл. 1.

Таблица 1

Динамика показателей глюкозы крови на этапах субарахноидальной анестезии (моль/л)

	Этапы
Группы	1	2	3	4
1 группа	5,8±0,1	5,2±0,4	4,9±0,7*	5,4±0,4*
2 группа	5,1±0,1	5,2±0,3	4,8±0,6*	5,3±0,4*
3 группа	5,0±0,2	4,6±0,3*	4,6±0,1	4,5±0,2*

Примечание: * - р<0,05 достоверное отличие показателей по сравнению с параметрами 1 этапа

Уровень глюкозы крови на 2-ом этапе контроля (наиболее травматичный момент операции) у больных 1и 2 группы достоверно повысился на 1,90 и 1,92%. К 3-му этапу операции отмечено снижение этого показателя у больных 1-й группы на 3,02%, а у пациентов 2 –ой группы - на 5,8%. Спустя час после оперативного вмешательства показатель достоверно возрос на 5,55 и 3,77% соответственно. В 3 группе больных, где для стресс-протекции использовали клофелин, отмечалось достоверное снижение глюкозы крови на 2-м и 3-м этапах на 8,0%, а через час после операции на 10,0%.

Динамика кортизола плазмы крови у исследуемых больных на этапах операций представлена в табл. 2.

Таблица 2

Показатели кортизола в плазме крови (нмоль/л)

	Этапы
Группы	1	2	3	4
1 группа	587,7±52,3	586,1±77,2	588,9±69,8*	675,9±52,1*
2 группа	584,6±5,9	586,3±71,3	578,8±68,6	672,8±53,4*
3 группа	558,9±61,4	595,7±41,2*	555,1±45,3*	492,5±32,2*

Примечание: * - р<0,05 достоверное отличие показателей от параметров 1-го этапа

Кортизол плазмы крови на 2-м, самом травматичном этапе операции, достоверно возрос в 3 группе больных на 6,17% по сравнению с исходными данными. Он был достоверно выше на 1,16%, чем у больных 1 группы и на 1,45%, чем у больных 2 группы. Причем данный показатель не превышал физиологическую норму. Однако на 3 и 4 этапах исследования у больных основной группы отмечалось снижение кортизола плазмы крови на 0,68 и 11,88% (р<0,05) в сравнении с исходными данными. В 1-й группе больных, где стресс-протекция не применялась, зарегистрировано достоверное повышение кортизола крови на 0,21% и на 4-м этапе на 13,05% от исходных данных. Во 2-й группе больных, где для стресс-протекции использовался даларгин, отмечалось повышение концентрации кортизола в плазме крови на 3-м этапе исследования на 0,54%, а на 4-м этапе исследования на 15,08% от исходного уровня.

Необходимо отметить, что показатели кортизола и глюкозы крови в исследуемых группах больных не превышали предельно допустимых норм. Но наибольшие показатели кортизола и глюкозы крови на этапах периоперационного периода были зарегистрированы у больных 1 –й группы. Незначительно ниже эти показатели отмечены у больных 2-ой группы, где стресс-протекция выполнялась даларгином. И существенно ниже эти параметры установлены на этапах исследования у больных 3-й группы, где стресс-протекция обеспечивалась клофелином.

При анализе данных, полученных путем оценки качества анестезии хирургическими бригадами, отмечено, что в 3-й группе больных отличная оценка зарегистрирована на 20,97% чаще, чем в 1-ой группе и на 9,9% чаще (р<0,05), чем во 2-ой группе больных.

При анализе длительности аналгезии в непосредственном послеоперационном периоде выявлено, что в 3-ей группе больных статистически достоверное замедление наступления послеоперационной боли на 58,9% (206,9±6,5 мин) по сравнению с 1-ой группой больных и на 59,16% (207,8±6,7 мин) в сравнении с больными 2-й группы.

Анализируя данные, полученные с помощью ШВО, следует отметить, что слабую боль в покое и умеренную при движении (1 балл) ощутили только 10% больных 3-й группы. Умеренная боль в покое и при движении (2 балла) наблюдалась у 48% больных 3-й группы, у 10% - 2 –й группы и у 12% - 1-й группы больных. Умеренная боль в покое и сильная при движении (3 балла) зарегистрирована у 30% больных 3-й группы, во 2-ой и 1-ой группах этот уровень боли был у 50% пациентов. Сильная боль (4 балла) отмечена у оставшихся 38% больных 1-й группы, у 40% во 2-ой группе и у 12% больных 3-й группы.

Выводы.

По данным динамики кортизола и глюкозы крови внутримышечное применение клофелина на фоне субарахноидальной анестезии позволяет достичь значительно более длительной и качественной антистрессорной защиты, чем использование для этих же целей даларгина.

Использование клофелина при стресс-протекции на фоне субарахноидальной анестезии создает лучшие условия для операционной бригады, пролонгирует аналгетический эффект и обеспечивает более качественную послеоперационную аналгезию в сравнении с использованием для стресс-протекции даларгина или без ее применения.

Литература

1. Стресс протекция в анестезиологии: монография /И.П.Назаров (и др.).- Красноярск: Изд-во КГУ, 2010.-408 с.

2. Попов А.А. Антистрессорная премедикация адренганглиолитиками и клофелином: автореф. дисс. канд. кед. Наук/А.А.Попов.- Новосибирск: НГМУ, 2001.- 24с.

3. Карячкин В.А. Спинномозговая и эпидуральная анестезия: пособие для врачей/ В.А.Корячкин, В.И.Страшнов.- С-Пб.: Специальная литература, 2010.- 98 с.