Д.м.н., профессор Фомичев В.А.

Новосибирский государственный медицинский университет

Параметры общей гемодинамики у больных, оперированных под субарахноидальной анестезией со стресс-протекцией

Изменения показателей гемодинамики обуславливаются не только ответом на фармакологические препараты, применяемые для анестезии и седации, но являются результатом стресс-ответа на операционную травму. При оценке адекватности проводимой анестезии ведущее место занимает определение пределов отклонений физиологических функций у больных.

Цель исследования. Для оценки адекватности и безопасности анестезиологической защиты мы определяли параметры общей гемодинамики при проведении общехирургических операций в условиях субарахноидальной анестезии с использованием стресс-протекторов: клофелина и даларгина и без применения последних.

Исследования проводили в 3 группах больных (п=40 в каждой), оперированных под субарахноидальной анестезией (СА) маркаином в традиционных дозах. У 1-й группы больных СА проводилась без стресс-протекции, во 2-ой группе периоперационно, инфузионно, дополнительно вводился даларгин 30 мг (максимально рекомендуемая доза в сутки). В 3-й (основной группе) за 30 мин до анестезии внутримышечно вводился клофелин в дозе 0,002 мг/кг.

Исследуемые группы были сравнимы по полу, возрасту, антропометрическим данным, сопутствующим заболеваниям, объему и продолжительности операции. Во время анестезии проводился мониторинг: систолического (АДс), диастолического (АДд), среднего (сАД) артериального давления и частоты сердечных сокращений (ЧСС). Определение параметров проводилось на следующих этапах: 1 этап – за 30 мин до начала оперативного вмешательства, 2 этап – в наиболее травматичный момент операции, 3 этап – после оперативного пособия и 4-й – через 60 мин после перевода больного в палату. Все больные оперированы в плановом порядке, перед операцией им проводили предварительную премедикацию. На ночь и за 30 мин до транспортировки в операционную внутримышечно вводился реланиум 0,78 мг/кг.

Чтобы уменьшить возможность неблагоприятного влияния симпатической блокады на гемодинамику, всем больным проводили превентивную инфузионно-трансфузионную терапию в режиме гиперволемической гемодилюции в соотношении 1:2 (коллоиды : кристаллоиды) в объеме 800-1000 мл (774±5,6 мл).Общий объем инфузии во время операции у больных в группах составил 2045,6±22,7 мл.

Пункцию интратекального пространства проводили по традиционной методике. Для спинальной анестезии мы использовали от 2 до 4 мл (3,4±0,05) мл 0,5% изобарического раствора бупивакаина, что составило дозу в 0,21±0,04 мг/кг массы тела. Истечение ликвора из павильона иглы через 30 сек – абсолютный признак ее локализации в субарахноидальном пространстве.

В течение всей операции проводилась респираторная поддержка кислородно-воздушной смесью (40:60) через лицевую маску газотоком 4-6 л/мин. Этого было достаточно для профилактики гипоксемии в условиях спонтанного дыхания. В периоперационный период мониторировалось насыщение кислородом гемоглобина крови и уровни его не выходили за пределы нормы. Седация в течение операции обеспечивалась введением мидазолама 0,14 мг/кг.

Полученные результаты и их обсуждение. Показатели общей гемодинамики: АДс, АДд, сАД и ЧСС, зарегистрированные на этапах исследования во всех 3-х группах больных представлены в таблице 1.

В 1-й группе больных ко 2-му (наиболее травматичному) этапу операции показатели АДс и сАД снизились соответственно на 22,1 и 9,3% (р<0,05), а к 3-му этапу (окончание оперативного вмешательства снижение составило АДс на 28,9% по сравнению с исходными данными. К 4 этапу контроля (непосредственный послеоперационный период) регистрировалось повышение

Таблица 1

Показатели общей гемодинамики на этапах исследования

Показатели	Этапы
АДс мм рт.ст.	1	2	3		4
1 группа	148,8±3,5	115,9±5,1*'**	97,4±1,9*		110±1,25*
2 группа	146,7±2,8	114,8±3,2*'**	98,3±1,8*		107±1,3*
3 группа	143,0±2,5	116,5±1,2*´**	124,2±2,9*		123,2±2,2*
АДд	мм рт. ст.
1 группа	92,7±2,8	92,6±3,2	74,5±0,5*,**	76,3±1,07*
2 группа	89,7±2,4	89,1±2,6	75,7±0,6*	80,6±1,9*
3 группа	85,6±1,3	78,0±1,6*,**	72,8±1,4*	76,7±1,2*
сАД	мм рт. ст.
1 группа	120,8±2,6	109,6±3,6*	85,9±1,9*,**	92,1±1,03*,**
2 группа	118,6±2,4	107,6±3,1*	87,9±1,6*,**	93,7±1,9*,**
3 группа	114,3±1,6	97,2±1,7*,**	98,%±1,6	99,9±1,3*
ЧСС	уд. в мин
1 группа	81,7±2,2	85,9±2,4	71,2±2,3*	89,1±3,08*,**
2 группа	80,6±2,2	84,6±2,7	73,4±2,4*	89,3±3,01*,**
3 группа	82,3±1,0	74,9±1,4*	72,5±0,9*	72,4±0,8*

Примечание: * -р <0,05 достоверное отличие показателя в сравнении с параметрами 1 этапа

** - р < 0,05 достоверное отличие показателя в сравнении с параметрами предыдущего этапа

параметров общей гемодинамики по сравнению с 3 этапом, но в сравнении с исходными данными уменьшение показателей АДс, АДд, сАД сохранялось на 26,1, 17,7, 23,8% соответственно (р<0,05). Незначительное учащение ЧСС на 5,14% обнаружено ко 2-му этапу исследования, к 3-му этапу – отмечено урежение ЧСС на 9,05% в сравнении с исходными показателями. В группе выявлены изменения гемодинамики, характерные для симпатического блока при субарахноидальной анестезии.

В группе 2, где для стресс-протекции использовался даларгин, ко 2-му этапу АДс снизилось на 22,0%, а сАД на 9,3%. К 3 этапу исследования (окончание операции) показатели АДс, АДд, сАД уменьшились соответственно на 33,0, 14,5 и 26,0% по сравнению с исходными данными.На 4 этапе (непосредственный послеоперационный период) отмечено повышение показателей по сравнению с 3-м этапом, но они были ниже исходных АДс на 27,1%, АДд на 10,1% и сАД на 21% (р<0,05). ЧСС ко 2-му этапу учащалась на 4,8%, а к 3-му, а к 3-му этапу отмечено урежение этого показателя на 7,2% в сравнении с исходными данными. На 4-м этапе исследования выявлено учащение ЧСС на 9,7% в сравнении с 1-м этапом (р<0,05).

В группе 3 (основной), где стресс-протекция выполнялась клофелином. АДс ко 2-му этапу исследования снизилось на 12,5%, а к 3 и 4 этапам на 13,1 и 13,8% соответственно исходным данным. АДд уменьшилось ко 2-му этапу на 8,8%, к 3-му этапу на 14,9%, а к 4-му этапу на 10,3% от исходного показателя, сАД оставался сниженным на 2, 3 и 4-м этапах исследования на 14,9, 13,8 и 12, 5% соответственно исходным данным. Зарегистрировано также постепенное урежение ЧСС на 8,9, 11,9, 12,09% соответственно этапу исследования от исходных данных.

Вывод. Таким образом, анализируя вышеизложенное, можно отметить, что изменения параметров общей гемодинамики были менее выражены в 3-й группе больных в сравнении с показателями в 1 и 2 группах, где не использовалась стресс-протекция клофелином. На основании изменений гемодинамики во 2-ой группе больных, где стресс-протекция проводилась даларгином, сложно сделать заключение о ее эффективности.

Литература

1. Стресс протекция в анестезиологии: монография /И.П.Назаров (и др.).- Красноярск: Изд-во КГУ, 2010.-408 с.

2. Попов А.А. Антистрессорная премедикация адренганглиолитиками и клофелином: автореф. дисс. канд. кед. Наук/А.А.Попов.- Новосибирск: НГМУ, 2001.- 24с.

3. Карячкин В.А. Спинномозговая и эпидуральная анестезия: пособие для врачей/ В.А.Корячкин, В.И.Страшнов.- С-пб.: Специальная литература, 2010.- 98 с.