Львівський Національний Медичний Університет

ім.Данила Галицького

І.В.Данилейченко, О.С.Ільчишин,І.В.Дац.

Значення ультразвукової діагностики при

діагностиці хронічних дифузних захворювань печінки

Введення.

Профілактика, діагностика і лікування хронічних дифузних захворювань печінки (ХДЗП) залишається одною з важливих проблем сучасної медицини. Це пов’язано з поширеністю захворювань і високим рівнем метальності.

За даними “American journal of Gastroenterology” (2008р.) в США нараховувалось 63,9 випадків на 100 тисяч населення. З них – 2/3 хворих на вірусні гепатити (42%), вірусні гепатити у поєднанні з алкогольним ураженням печінки (22%), у 20% хворих ХДЗП вперше було діагностовано вже на стадії цирозу печінки. За даними С.М.Ткач (2009) в Україні більше 280 тисяч хворих на гепатити різної етіології і більше 40 тисяч хворих на цироз печінки.

Загальноприйнятими еталонами визначення ступеня фіброзу в печінці і активності патологічного процесу, а також методом верифікації формування цирозу печінки (ЦП), є біопсія печінки. Не дивлячись на високу інформативність, гістологічне дослідження має суттєві недоліки. В 7-10% випадків при проведенні біопсії не вдається отримати достатню кількість матеріалу. В 5% випадків спостерігаються ускладнення – больовий синдром і вегетативні реакції. В деяких працях (6,13) відмічена можливість невірних результатів біопсії у хворих на ЦП. Тому для виявлення вираженого фіброзу і цирозу печінки важливо вдосконалення неінвазивних діагностичних методів.

Основні ультразвукові ознаки патологічних змін органів, доступних УЗД, були описані ще в другій половині ХХ сторіччя. Але і в теперішній час ультразвукова діагностика продовжує свій розвиток, враховуючи нові режими сканування і допплерографії.

Метою цієї роботи було вивчення можливостей УЗ-дослідження для визначення стадії ХДЗП.

Матеріали і методи.

Для всебічного аналізу нами було відібрано 101 пацієнт, у яких етіологію і стадію захворювання було підтверджено результатами лабораторних та інструментальних (біопсія печінки) досліджень.

До уваги приймались анамнез, результати фізичного дослідження, біохімічного і загального аналізів крові, аналізи згортання крові, маркери вірусів гепатитів, результати УЗД органів черевної порожнини і гістологічного дослідження печінки. Спостереження проводились на базі Львівської обласної інфекційної лікарні.

Хронічні вірусні гепатити В або С були виявлені у 65 чоловік, вірусний гепатит у поєднанні з алкогольним ураженням печінки – у 10 хворих. Ще у 25 хворих спостерігалась ХДЗП, етіологія якої не була зумовлена ані алкогольним ураженням печінки, ані вірусною інфекцією (автоімунний гепатит, жировий гепатит, первинний біліарний цироз).

Ультразвукове обстеження органів черевної порожнини проводилось на сканері Medelcom SLE-101PC, використовувався конвексний датчик 3,5 Мгц. Оцінювали стан контуру печінки (рівний, дрібно-вузлуватий, крупно-вузлуватий), переднє - задній розмір долей, структура паренхіми печінки (однорідна, помірно неоднорідна і “вузлувата”), ехогенність печінки (звичайна або підвищена в різній ступені – від незначно до значно), діаметр ворітної вени, печінкових вен, внутрішньо-печінкових жовчних протоків і загальної жовчної протоки, наявність реканалізації параумбілікальної вени, довжину, ширину і товщину селезінки, наявність вільної рідини в черевній порожнині – кишенці Морисона, між петлями кишківника, по латеральних кишенях.

Контур печінки вважався рівним, якщо можна було прослідкувати її капсулу у вигляді тонкої гіперехогенної лінії без дефектів. Регенеративні вузли роблять контур печінки нерівним, що свідчить про дифузні зміни паренхіми. Ехогенність печінки оцінювалась за наступними критеріями: нормальна – при відповідності їй ехогенності паренхіми правої нирки, підвищена – при зменшенні контрастності ехогенності стінки ворітної вени, на фоні якої ниркова паренхіма виглядає гіпоехогенною, значно-підвищена – судинні структури менш яскраві і помітні, відмічається більш швидке затухання і зменшення прохідності ультразвукового променю.

Результати.

Гістологічні дослідження біоптату тканини печінки проводили за системою Кноделя (KNODELL) – класифікація за морфологічними ознаками (стадіями) фіброзу будь-якої етіології, що широко використовується для визначення фази різних захворювань печінки.

У 65 пацієнтів було виявлено фіброз різного ступеня вираження, у 29 - цироз печінки, у 7 пацієнтів матеріалу, достатнього для гістологічного дослідження, отримати не вдалося.

На основі гістологічного дослідження для подальшого аналізу всі хворі були поділені на 3 групи. Першу групи склали 51 хворий з незначним або помірним фіброзом печінки, другу групу – 24 хворих з вираженим (септальним) фіброзом печінки , третю групу – 19 хворих на цироз печінки.

Ультразвукові показники у хворих з різним ступенем

фіброзу печінки і цирозу печінки

Ультразвукова ознака	Група 1	Група 2	Група 3
Переднє-задній розмір правої долі см (м±m)	12,5±2,1	13,2±2,2	13,4±2,0
Переднє-задній розмір лівої долі см (м±m)	6,5±1,2	7,4±1,6	7,1±1,2
Підвищення ехогенності печінки (%)	60	92	100
Вузлуватий контур печінки (%)	0	0	13
Збільшення селезінки >15 см (%)	0	5	8
Ознаки портальної гіпертензії (d porte>13мм)	0	0	6
Потовщення стінки жовчного міхура>3 мм (натще) (%)	3	25	75

Обговорення результатів.

На основі наведеної вище таблиці оцінювалась інформативність наступних ультразвукових ознак ХДЗП: нерівність контурів печінки, наявність ознак портальної гіпертензії (порто-кавальних колатералей), спленомегалія і потовщення стінки жовчного міхура із зменшенням його просвіту. Виявлення збільшеної селезінки і наявність порто-кавальних колатералей характерно для портальної гіпертензії, яка може спостерігатись при ХДЗП будь-якої етіології. Але в поєднанні з такими ознаками як вузлуватий контур печінки і значне потовщення стінки жовчного міхура із зменшенням його просвіту ці симптоми є важливими додатковими складовими при встановленні клінічного діагнозу як цирозу печінки, так і гепатиту з явищами цирозу.

Враховуючи результати попередніх наукових праць (6,7,10), що базуються на даних аутопсії та лапароскопії, достовірно можна говорити про те, що нерівний контур печінки є патогномонічною ультразвуковою ознакою ЦП.

В 45% випадків незначних або помірних фіброзних змін (за даними гістологічного дослідження) ультразвукових ознак патології печінки виявлено не було. В інших випадках мало специфічні УЗ-ознаки ХДЗП не дозволяли визначити прояви дифузних змін печінки і виявлялись у хворих з різним ступенем фіброзу і ЦП. Чутливість УЗД для діагностики ЦП без розширення вен стравоходу склала всього 12,5%. Потовщення стінки жовчного міхура було виявлено у 35%. Чутливість і специфічність такої ознаки, як нерівний контур печінки, виявились рівними – 75%, 100%. Спленомегалія (більше 15 см) достатньо специфічний симптом, але вона також зустрічається при інших захворюваннях (гематологічна патологія, інфекційні процеси).

Висновки:

1. Збільшення розмірів і зміни ехогенності печінки можуть бути пов’язані з будь-яким ступенем фіброзу і навіть з ранніми проявами ЦП.

2. Ультразвукове дослідження в більшості випадків дозволяє підтвердити діагноз ЦП у хворих з портальною гіпертензією без використання гістологічного дослідження.

Список літератури.

1.Зубарев А.В., Шипов О.Ю., Сюткин В.Б., Иваников И.О. Портальная гипертензия: диагностические возможности допплеровских ультразвукових методик. Эхография, т.2. №1. 2001.

2.Митьков В.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. 1 том. М.: Видар, 1996.

3. Aube Ch,. Oberti F., Korali N., et al. Ultrasonographic diagnosis of hepatic fibrosis of cirrosis. I.Hepatol 1999; 30.