Кокуркина Р. Г., д.м.н. Кокуркин Г.В.

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова

г. Чебоксары

Диагностика неврологических и ортопедических

расстройств у больных с экстраартикулярными

нарушениями синдрома «гусиной лапки»

Введение. Дегенеративный процесс имеет непосредственное отношение к возрастным изменениям, затрагивающим практически весь опорно-двигательный аппарат, и может рассматриваться как физиологический. Однако в отдельных суставах изменения развиваются в первую очередь. Одним из самых частых поражений в клинической практике является коленный сустав с экстраартикулярными нарушениями (остеохондрозом поясничного отдела позвоночника) с синдромом «гусиной лапки» [5, 7, 8, 9].

Удельный вес неврологических проявлений деструктивно-дистрофических изменений в коленных суставах встречается у 54,7 – 69,7% больных, а деструктивно – дистрофические поражения позвоночного столба составляет более 60% населения старше 18 лет. [1, 2, 3, 5, 6, 7, 8]. Количество пациентов, имеющих поздние стадии этих заболеваний доходит до 75% [1, 2, 3, 6]. Подчеркивая экономическую значимость проблемы, укажем, что максимально выраженные клинические проявления патологии коленных суставов, приходится на наиболее работоспособный возраст, и в реабилитации нуждается около 40% трудоспособного населения.

В литературе имеется только краткое описание подколенного синдрома при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника (впервые этиологию и патогенез синдрома гусиной лапки подробно описали профессора А.Н. Каралин и Г.В. Кокуркин в 2010г) [3, 4, 5]. Ввиду этого, мы выделяем эту патологию коленного сустава в самостоятельный синдром, который обозначаем как экстраартикулярные нарушения (остеохондроз поясничного отдела позвоночника) синдрома «гусиной лапки» (СГЛ) [3, 4, 5, 6, 7, 9].

Целью наших исследований - явилось изучение неврологических и ортопедических расстройств у больных экстрааартикулярными нарушениями синдрома «гусиной лапки».

Материалы и методы. Состояние нервной системы изучено у 147 больных экстрааартикулярными нарушениями синдрома «гусиной лапки». Среди обследованных больных было 83 (56,5) мужчины и 64 (43,5) женщины в возрасте от 35–65 лет и выше. У подавляющего большинства обследованных больных экстрааартикулярные нарушения синдрома «гусиной лапки» встречался в возрасте 45-64 лет, которые составили 74,8%, в том числе 38,8% больных были в возрасте 45 – 54 лет, 36% - 55–64 лет. Больные остальных групп составили всего 25,2%, из них в возрасте 35–44 лет – 17,7%, 65 лет и старше 7,5%. Давность заболевания больных варьировала от одного года до 20 лет (в среднем 8,1 ± 5,3 года).

Диагноз экстрааартикулярные нарушения синдрома «гусиной лапки» выставлялся коллегиально травматологами и неврологами.

Критериями исключения были наличие у больных других ревматологических заболеваний и инфекционных артритов, тяжелых сопутствующих заболеваний, таких как сердечная недостаточность, болезнь Бехтерева, сахарный диабет І типа, злокачественная гипертония, а также имеющие нарушения функции печени и почек.

Для оценки клинико-неврологических, ортопедических данных обследована сравнительная группа из 40 больных, получавших только медикаментозную терапию.

Неврологический осмотр больного с экстрааартикулярными нарушениями синдрома «гусиной лапки» проводился с помощью разработанной карты неврологического обследования. Карта содержит 495 градаций, 112 признаков, которые в совокупности позволяют достаточно полно характеризовать состояние нервной системы пациента. В ее состав включена схема неврологического осмотра скорректированная с учетом наиболее часто встречающейся у данной группы больных патологии.

Электрическую активность головного мозга исследовали с применением визуального и спектрального анализа. Электроды накладывались по международной схеме «10-20» с индифферентным электродом на мочке уха. Для спектрального анализа использовали центрально-теменное, теменно-затылочное и теменно-височное отведения от обеих полушарий. Регистрировалась суммарная электромиография с помощью накожных электродов прямоугольной формы, укрепленных на пластмассовой основе с межэлектродным расстоянием 20 мм. Исследование ЭМГ проводили на 4-х канальном миографе М 440 «Медикор» с полосой частот от 2 до 10000 Гц, со шкалой усиления от 200 мкВ до 500 мкВ/мм. Электронейромиографическое исследование включало определение скорости проведения импульса (СПИ) по двигательным волокнам срединного, больше- и малоберцового нервов, определение параметров (латентный период, амплитуда и длительность) вызванных потенциалов (ВП) мышц, исследование моносинаптического Н – рефлекса, оценка коэффициента Н/М. Исследовалась гемодинамика в магистральных артериях головы (МАГ) и интракраниальных артериях методом ультразвуковой допплеросонографии с помощью аппарата «Биомед» (Россия, фирма БИОСС, Москва). Аппарат имеет три пьезодатчика, работающих в режиме пульсирующих колебаний, генерирующих ультразвуковые волны мощностью от 10 до 200 мВт/см², частотой 2, 4 и 8 мГц. Артросонографическое обследование больных экстрааартикулярными нарушениями с синдромом «гусиной лапки» проводилось на ультразвуковом аппарате Siemens sonoline «Omnio» с использованием метода двухмерной томографии (В – метод) с помощью линейного датчика с частотой излучения 5 – 7,5 Мгц в реальном времени по методике А.В.Зубарева.

Поиск связи между выборками с нормальным распределением осуществлялся с помощью линейного коэффициента корреляции. Для неэмпирических распределений использовался ранговый коэффициент корреляции Спирмена. Поиск различий между двумя зависимыми выборками с эмпирическим распределением проводили с использованием критерия Стьюдента. При отличии от нормального распределения применяли критерий Вилкоксона. Независимые выборки сравнивали между собой по точному методу Стъюдента, если они имели нормальное распределение, и по критерию Вилкоксона–Манна–Уитни (U) – при неэмпирическом распределении. При оценке качественных эффектов использовали точный метод Фишера.

Результаты и обсуждение. При изучении характера жалоб следует отметить, что у больных экстрааартикулярными нарушениями синдрома «гусиной лапки» на первый план выступал болевой синдромы. Боли в пояснице отметили 81 (84,3%), в коленном суставе 43 (44,8%) больных. Они носили неприятный, мозжащий, сверлящий - у 79 (82,3), иногда жгучий характер без четкой локализации - у 59 (61,5%), или распространяясь по задневнутренней поверхности бедра - у 41 (42,7%), голени - у 39 (40,6%). Боли обострялись при влажной погоде у 27 (28,1%), длительной физической нагрузке у 35 (36,5%), в положении стоя и при ходьбе у 59 (61,5%), часто при запрокидывании больной ноги на здоровую у 47 (49,0%). Уменьшение болей в положении сидя отмечены у 53,2% больных.

При исследовании функции черепных нервов выявлены нарушения у 81 (56,9%) больных. У 56 из них (69,1%) отмечались расстройства в системе глазодвигательных нервов (III, IV и VI пары) в виде легкого экзофтальма (17 чел.), асимметрия прямой или содружественной реакции зрачков на свет (17 чел.), ослабленной конвергенции (15 чел.), выраженного симметричного сужения или расширения зрачка (7 чел.). У некоторых больных встречались сочетания различных симптомов.

Заинтересованность системы тройничного нерва в виде болезненности точек выхода ветвей, расстройств чувствительности обнаружены у 6 (7,4%) больных. Слабость мимической мускулатуры в виде неравномерности глазных щелей, асимметрия при мимических пробах наблюдались у 5 (6,2%) обследованных.

Нистагмоидные движения глазных яблок в крайнем их отведении выявлены у 9 (11,1%) больных, а мелкий горизонтальный нистагм у 4 (4,9%).

Нарушения в двигательной и рефлекторной сферах имелись у 141 (98,6%) больных. У части больных они носили функциональный характер. Так, тремор пальцев рук при психоэмоциональном напряжении наблюдался у 67 (47,5%), симметричное оживление сухожильных рефлексов – у 74 (52,5%) больных.

Ограничение из-за болезненности движений в поясничном отделе позвоночника у 91 (64,5%), снижение силы в стопе выявлены у 21 (14,7%), в шейном отделе позвоночника и снижение силы в кистях - у 18 (12,8%) больных; неустойчивость в положении Ромберга, неуверенность при пальценосовой пробе – у 40 (28,4%) больных.

Снижение корнеальных рефлексов различной степени выраженности наблюдалось у 21 (14,9%) больного, поверхностных брюшных – у 36 (25,5%). Реже изменялись глубокие рефлексы – сухожилий двуглавой и трехглавой мышц рук, пястно-лучевой, коленный и ахиллов. У 27 (19,1%) больных отмечено их снижение, у 19 (13,5 %) – повышение, причем у 15 (10,6%) – с появлением патологических рефлексов (верхних Россолимо, Жуковского), указывающих на легкую степень пирамидной недостаточности.

Расстройства болевой чувствительности выявлены у 67 (46,9 %). Чаще всего, в 36 (53,7%) случае – корешкового характера на ногах, руках и волосистой части головы, реже, в 12 (17,5%) – полиневритического дистального (в основном на пальцах кистей и стоп). Гиперестезия невритической природы с чрезмерной реакцией на поверхностный укол обнаружена у 4 (6,0%). У 15 (22,4%) больных чувствительные расстройства сопровождались пальпаторно определяемой болезненностью паравертебральных точек и точек апоневроза волосистой части головы.

При объективном обследовании в положении стоя обращала внимание сглаженность поясничного лордоза у 73 (76,0%) больных. Курвиметрически поясничный лордоз составил 9,5 ± 1,1 мм. При прогибе назад поясничный лордоз составил 19,3 ± 1,6 (Р < 0,005). Поясничное кифозирование встречался у 25,1% больных, выявлен выраженный сколиоз, видимый при осмотре у (35, 0%) больных. Наклоны в стороны у большинства больных существенно ограничены (18,2 ± 1,2°; Р < 0,05). При пальпации паравертебральных мышц в положении стоя у 29,5% больных отмечается повышенный мышечный тонус. Сглаженность ягодичной складки имела место у 51,0% больных. Симптом Лассега вызывался под углом 47,5 ± 5,4° на больной стороне и 57,8 ± 6,5° на здоровой (Р < 0,01) у 47% больных. У этих же больных отмечено выраженная боль в коленном суставе - у 50 (52,1%). Отмечены: боль тупая у 15(15,6%), распирающая - у 37 (38,5%), мозжащая - у 43 (44,8%), в передне-внутренней области коленного сустава - у 49 (51,0%), иррадирующая к стопе - у 23 (24,0%), переменная - у 31 (32,3%), усиливающаяся ночью - у 33 (34,3%), стартовая с ограничением движения - у 17 (17,7%) больных.

Биоэлектрическая активность головного мозга нами изучена у 35 больных. Электроэнцефалографическому методу обследования подвергнуто 10 здоровых лиц в возрасте от 35 до 65 лет.

При визуальном анализе у больных экстрааартикулярными нарушениями с синдромом «гусиной лапки» наблюдалось снижение представленности электрической активности a-диапазона при увеличении медленно-волновой и низкочастотной b-активности, значительно чаще регистрировались IV и III типы ЭЭГ с достоверным уменьшением ЭЭГ I типа (P < 0,02). Это свидетельствовало о диффузном поражении мозга с компенсаторной активацией неспецифических церебральных структур.

Электромиографическому исследованию было подвергнуто 25 больных экстрааартикулярными нарушениями с синдромом «гусиной лапки». Большинство электромиограмм, регистрируемых при максимальном сокращении мышц, имело итерференционный характер (І тип). ЭМГ ІІ типа при максимальном сокращении регистрировалась у 3 больных. Наиболее характерным электромиографическим признаком при изучаемой патологии было снижение амплитуды биопотенциалов при максимальном сокращении на стороне поражения в мышце, иннервируемой пострадавшим корешком, иногда и на интактной стороне. Одностороннее снижение амплитуды биопотенциалов наблюдалось у 12 больных. Снижение амплитуды биопотенциалов с обеих сторон встречалось у 9 больных.

Кроме количественных изменений ЭМГ, у части больных отмечены качественные нарушения биоэлектрической активности обследуемых мышц при максимальном сокращении, что выражалось в группировке потенциалов в виде нечетких залпов, урежения ритма колебаний с тенденцией к синхронизации.

Электронейромиографическое исследование дополнило ЭМГ фактами показывающими, что при люмбишиалгиях и радикулопатиях у больных экстрааартикулярными нарушениями с синдромом «гусиной лапки» имеет место ограниченное, но довольно грубое поражение сегментарно-корешковых структур, проявляющееся снижением СПИ, амплитуды максимального М-ответа, значительным уменьшением количества двигательных единиц, угнетением рефлекторной возбудимости α-мотонейронов на стороне поражения.

Нами проведена ультрозвуковая допплеросонография (УзДГ) магистральных артерий головы (МАГ) и интракраниальных сосудов посредством транскраниальной допплеросонографии (ТКД) у 30 больных экстрааартикулярными нарушениями синдрома «гусиной лапки». Средний возраст больных составил 51,5±3,7 года. По сравнению с контрольной группой соответствующего возраста, у больных экстрааартикулярными нарушениями с синдрома «гусиной лапки» существенно возросло количество больных с гемодинамически значимыми стенозами МАГ (7 и 23% соответственно). Значительно снизилось количество лиц, у которых не было выявлено стенозирующих процессов. По сравнению с контрольной группой, на 12% возросло количество больных экстрааартикулярными нарушениями синдрома «гусиной лапки» с гемодинамически значимыми стенозами.

Артросонографические исследования проведенные у больных экстрааартикулярными нарушениями синдрома «гусиной лапки» гонартроз выявили: 0 стадия 6 (5,6%) больных, I стадия – 17 (15,9%), II стадия – 68 (63,6%), а III стадия – 16 (14,9 %) больных. Признаки клинического синовита в 43% суставах, субклинический синовит 22% от общего количества обследованных суставов и 35% без клинических признаков синовита.

Уменьшение толщины хряща над мыщелками бедренной кости менее 2 мм выявлено в 96,5% суставов, имеющих клинические признаки синовита, а без клинического синовита 91,7% суставов. У 19 из 147 больных выявлены кисты Бейкера.

Выводы

1. У большинства больных (95%) экстрааартикулярными нарушениями синдрома «гусиной лапки» выявляются изменения функционального состояния нервной системы, при их длительном течении наблюдаются более выраженные неврологические нарушения со снижением адаптивных возможностей нервной системы.

2. Нейрофизиологические исследования убедительно показали, что у больных экстрааартикулярными нарушениями синдрома «гусиной лапки» наблюдалось снижение представленности электрической активности a-диапазона при увеличении медленно-волновой и низкочастотной b-активности, значительно чаще регистрировались IV и III типы ЭЭГ с достоверным уменьшением ЭЭГ I типа; наиболее характерным электромиографическим признаком при изучаемой патологии было снижение амплитуды биопотенциалов при максимальном сокращении мышц на стороне поражения, иннервируемой пострадавшим корешком, а также грубое нарушение сегментарно-корешковых структур, что способствует нарушению мышечного равновесия и ведет к нагрузке постуральной группы мышц, обуславливая развитию синдрома «гусиной лапки»; существенно возросло количество больных с гемодинамически значимыми стенозами МАГ (7 и 23% соответственно). Значительно снизилось количество лиц, у которых не было выявлено стенозирующих процессов и на 12% возросло количество больных с гемодинамически значимыми стенозами;

3. Артросонографические исследования проведенные у больных выявили гонартроз: 0 стадия 6 (5,6%) больных, I стадия – 17 (15,9%), II стадия – 68 (63,6%), а III стадия – 16 (14,9 %) больных. Признаки клинического синовита в 43% суставах, субклинический синовит 22% от общего количества обследованных суставов и 35% без клинических признаков синовита.

Список литературы

1. Бадокин, В.В. Болевые синдромы как междисциплинарная проблема /В.В. Бадокин // Русский медицинский журнал.- 2011.- Т. 19, Спец. выпуск. Болевой синдром. - С. 11 – 16.

2. Баринов, А.Н. Невропатическая боль: особенности клиники, диагностики и лечения / А.Н. Баринов, Н.Н. Яхно // Врач. - 2007. - №3. - С. 16 -22.

3. Каралин, А.Н. К вопросу о классификации синдрома «гусиной лапки» коленного сустава/А.Н. Каралин, Г.В. Кокуркин, С.А. Николаев //Казанск. меджурн. –2011.- Т. XСІІ. - №4. – С. 499 – 503.

4. Кокуркин, Г.В. Вегетативные расстройства в клинике синдрома «гусиной лапки и их коррекция интегративно-восстановительной терапией / Г.В. Кокуркин, А.Н. Каралин, // Учебное пособие. – Чебоксары. - 2010. – 100 с.

5. Кокуркин, Г.В. Вегетативные расстройства у больных с синдромом «гусиной лапки» /Г.В. Кокуркин, А.Н. Каралин, С.А. Николаев //Неврологический вестник им. В.М. Бехтерева. – 2008. – Т. 42. – выпуск 2. – С.29-32.

6. Кокуркин, Г.В. Динамика клинико-физиологических показателей у больных с синдромом «гусиной лапки» в процессе интегративно-восстановительной терапии /Г.В. Кокуркин, А.Н. Каралин, С.А. Николаев// Клиническая неврология. – 2010. - № 3. – С. 13-15.

7. Круглов, В.Н. Вегетативная дисфункция у пациентов с шейным миофасциальным болевым синдромом – работников локомотивных бригад / В.Н. Круглов // Вертеброневрология. - 2006. - № 3 – 4. – С. 10-15.

8. Насонова, В.А. Медико-социальные проблемы хронических заболеваний суставов и позвоночника / В.А.Насонова, О.М.Фоломеева // Терапевтич. архив.- 2000. - №5. - С. 5-8.

9. Bucklein, W. Ultrasonography of acute musculoskeletal disease / W. Bucklein, K.Vollert, A. Wohlgemuth. - Eur Radiol. - 2000. - N.10. - P.290-296.