Кокуркина Р. Г., д.м.н. Кокуркин Г.В.
Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова
г. Чебоксары
Интегративное лечение больных
с острым холециститом
Введение. Острый холецистит, встречаясь у 10-15% больных, госпитализируемых в стационары, с острой хирургической патологией, остается одним из самых частых заболеваний в абдоминальной хирургии [10].
Последние годы были ознаменованы существенными успехами в лечении острого холецистита [8, 9, 12], которые стали возможны благодаря разработке и внедрению новых технологий, позволяющих пересмотреть сложившиеся представления о тактике ведения больных. В настоящее время вмешательства при остром холецистите проводятся в экстренном, срочном и «холодном» периодах заболевания [4], а хирургическая тактика базируется на клинико-лабораторной симптоматике и инструментальной диагностике, которые очень важны для объективизации наличия, характера и степени воспалительного процесса желчного пузыря.
Широкое распространение острого холецистита и неудовлетворенность результатами лечения делает эту проблему чрезвычайно актуальной в современной хирургии [3]. При этом летальность после экстренных операций остается в несколько раз выше, чем при плановых оперативных вмешательствах [5], а среди пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих рядом тяжелых сопутствующих заболеваний, этот показатель может достигать 27% [7].
Соматическая патология, осложняющая у пациентов течение холецистита является одной из причин летальных исходов [5]. Именно у больных с острым холециститом стало применяться многоэтапное лечение, включающее чисто консервативные компоненты [6] и радикальные хирургические вмешательства [1, 2, 11, 13]. Однако этот многоэтапный подход все еще требует уточнения сроков, объемов и вида хирургического вмешательства при различных формах острого холецистита, осложнениях, в том числе возникающих в разные сроки заболевания, а также при сопутствующих заболеваниях, осложняющих течение острого холецистита и послеоперационного периода.
Целью настоящей работы явилось изучение эффективности интегративного лечения больных с острым холециститом.
Материалы и методы. Для диагностики заболеваний желчного пузыря больным проводили ультразвуковое, рентгенологическое, эндоскопическое, а также клинико-лабораторные исследования.
Результаты и обсуждение. При наличии у больного диагноза «Острый холецистит» хирургом применяется активно-выжидательная лечебная тактика.
Когда у больного имеются признаки перитонита (местного или разлитого), то ему показано экстренное оперативное вмешательство.
В том случае, когда у пациента признаки перитонита отсутствуют, ему назначают консервативную терапию с целью предотвращения распространения воспалительного процесса и купирования приступа острого холецистита: постельный режим, голод, лед на живот, спазмолитики, инфузионная терапия, антибиотики, но использование анальгетиков и наркотических препаратов недопустимо.
Если на фоне проводимой консервативной терапии общее состояние больного и его клинические анализы (общий анализ крови, анализ крови на билирубин, АлАТ, АсАТ и др.) в течение 24 часов имеют положительную динамику – приступ купируется, то в случае калькулезного холецистита ему показана плановая операция в «холодном периоде» (на контрольном УЗИ – стихание воспалительного процесса), при бескаменном холецистите - дальнейшее обследование в плановом порядке для исключения инфекционных и паразитарных заболеваний (лямблиоз, описторхоз) желчевыводящих путей (дуоденальное зондирование, анализ кала на яйца глистов), лечение у гастроэнтеролога.
Если проводимая консервативная терапия в течение 24 часов неэффективна (положительная динамика в клинических анализах и общем состоянии больного отсутствует, наблюдается усиление признаков интоксикации или появление симптомов перитонита), то пациенту показана срочное оперативное вмешательство.
Особенно часто традиционная консервативная медикаментозная терапия (спазмолитики, инфузионная терапия, антибиотики) бывает неэффективной при остром обтурационном холецистите в результате нарушения транспорта лекарственных веществ через кровь к желчному пузырю.
Риск операций, проводимых в острый период заболевания намного выше, чем при плановых оперативных вмешательствах у больных с купированным острым процессом и нормализовавшимися клиническими анализами. Крайне нежелательно проведение срочных операций у людей пожилого, престарелого и старческого возраста, имеющих, как правило, несколько сопутствующих заболеваний.
В этих случаях эффективной альтернативой общепринятой консервативной терапии острого холецистита (постельный режим, голод, лед на живот, спазмолитики, инфузионная терапия, антибиотики) является, по нашему мнению, дополненная к ней лазеропунктура.
С целью подтверждения или опровержения данного предположения были проведены исследования в двух группах больных (по 127 человек в каждой группе), находившихся на стационарном лечении в МУЗ «Республиканская клиническая больница» Чувашской Республики. У пациентов первой группы был острый не обтурационный холецистит (как калькулезный, так и бескаменный). Пациентам второй группы был выставлен диагноз: Острый обтурационный холецистит. Каждая группа была разделена на две подгруппы: контрольную и опытную. Консервативное лечение в контрольной группе проводилось по общепринятой методике, а больным опытной группы кроме постельного режима, голода, льда на живот и медикаментозной терапии была назначена лазеропунктура.
Лечение проводили ежедневно в утренние часы после приема пищи (завтрака). Для воздействия на биологически активные точки (БАТ) применяли полупроводниковый лазер «Узор -2К» с длиной волны 0,89 мкм, плотностью потока мощности 5 мВт/см, время воздействия инфракрасной области спектра на одну корпоральную точку составляет от 4-16 с, на аурикулярные – 4 с; суммарное время: на корпоральные точки 3 мин и на аурикулярные – не более 16 с. Оптимальная частота повторения импульсов 1500 Гц. Воздействовали на следующие точки акупунктуры: F14, VC3, VC4, V17, V18, V19, V23, F8, VB34, VB38, VB41, R3. При спазме сфинктера желчного пузыря седатировали: IG4 и IG8, а при атонии желчного пузыря тонизировали: RP6, RP4, F3; Использовали также ушные (аурикулярные) точки: АР96, АР97, АР51, АР55. А на биологически активные зоны (правое подреберье и эпигастральная область) воздействовали магнито-инфракрасно-лазерно-терапевтическим аппаратом «РИКТА-01» 5-10 мин.
Таким образом, эффективность традиционной консервативной терапии при лечении острого необтурационного холецистита (калькулезного и некалькулезного холецистита) составила 60% (в 40% случаев срочной операции избежать не удалось), сочетания общепринятой методики и лазеропунктурной терапии – 87%. Консервативное лечение больных с острым обтурационным холециститом традиционным способом оказалось эффективным лишь у 10% больных; с помощью же комбинации общепринятой консервативной терапии и лазеропунктуры удалось избежать срочного оперативного вмешательства по поводу острого обтурационного холецистита у 50% пациентов опытной подгруппы (т. е. ее эффективность составила 50%).
Следовательно, применение интегративной терапии является эффективной альтернативой изолированного использования традиционной консервативной терапии, предназначенной для купирования приступа острого холецистита. Особенно ценен этот метод при попытке купирования приступа острого обтурационного холецистита у больных пожилого, престарелого и старческого возраста. Он намного эффективнее общепринятой консервативной терапии в лечении данной патологии и позволяет избежать крайне нежелательного для пациентов этой возрастной группы в связи с наличием у них сопутствующих заболеваний и срочного оперативного вмешательства.
Мы предполагаем, что лечебный эффект лазеропунктурной терапии при остром холецистите обусловлен рефлекторным спазмолитическим действием лазерного луча на гладкую мускулатуру желчного пузыря в результате его воздействия на рефлексогенные зоны поверхности тела человека. Вследствие спазмолитического действия (в том числе и релаксации гладкомышечных клеток сосудов) в стенке желчного пузыря улучшается кровообращение (микроциркуляция). Это в свою очередь обусловливает лучшее проникновение медикаментов в стенку желчного пузыря и более высокую их эффективность.
Таким образом, по нашему мнению в случае острого обтурационного холецистита грани конкремента вызывает механическое раздражение стенки желчного пузыря в области его шейки. В результате гладкая мускулатура желчного пузыря (особенно в области шейки) спазмируется, вызывая различной степени нарушение кровобращения в нем и ишемию. Если уровень вхождения передней и задней ветвей пузырной артерии находится выше уровня нахождения обтурирующего конкремента, то они тоже могут спазмироваться, усиливая нарушение или даже вызывая полный блок кровоснабжения, если уровень впадения ветвей пузырной артерии ниже, то усугубление нарушения и полный блок кровоснабжения желчного пузыря не возникнет. Отток крови из желчного пузыря осуществляется через нескольких пузырных вен, отходящих от него на различных уровнях, поэтому при спазме некоторых из них полного блока оттока крови не будет. Помимо этого из желчного пузыря нарушается (прекращается) отток желчи, т. к. в его шейке образуется блок желчеоттока. Возникает замкнутое пространство. Давление в этом замкнутом пространстве постепенно нарастает вследствие образующегося по различным причинам (предшествующая ишемия стенки желчного пузыря, наличие ферментов поджелудочной железы в желчи вследствие панкреатопузырного рефлюкса, патогенная микрофлора) воспалительного выпота в полости желчного пузыря. Нарастание внутрипузырного давления усугубляет ишемию стенки желчного пузыря и при достижении им определенных критических величин внутрипузырного давления полностью блокирует кровообращение в желчном пузыре. В этом случае традиционная медикаментозная терапия, действие которой опосредовано через транспорт кровью, будет неэффективной. При применении лазеропунктурной терапии действие, которой, как мы предполагаем, опосредовано через нервную систему, гладкая мускулатура желчного пузыря релаксируется, конкремент под действием силы тяжести перемещается в область дна желчного пузыря, освобождая просвет в области его шейки, отток желчи, внутрипузырное давление и кровообращение в желчном пузыре нормализуются. В результате нормализации кровообращения медикаменты достигают своих точек приложения и оказывают свойственный каждому из них лечебный эффект, кроме того, как указывалось выше, сама лазеропунктурная терапия за счет своего спазмолитического действия (в том числе и релаксации гладкомышечных клеток сосудов) улучшает микроциркуляцию в стенке желчного пузыря.
Список литературы:
1. Атаджанов, Ш.К. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите: осложнения и пути их профилактики / Ш.К. Атаджанов // Сб: тез. Моск. межд. конгр. эндоскоп: хир. М., 2007. - С. 24-27.
2. Багненко, С.Ф. Протоколы диагностики излечения больных с острым калькулезным холециститом/ излечения больных с острым калькулезным холециститом /С.Ф. Багненко, И.А. Ерюхин, А.Е. Борисов и др. // Анн. хирург, гепатол. 2006. - Т. 11, №-3: - С. 69-70.
3. Бобров, О.Е. Спорные вопросы диагностической и лечебной тактики в хирургии острого холецистита /О.Е. Бобров, Ю.С. Семешо, Н.А. Мендель и др.// Новости медицины и фармации. - 2004. - №18. - С. 15
4. Брискин, Б.С. Выбор способа операции при остром холецистите /Б.С. Брискин, А.Н. Гудков, О.В. Ломидзе // Мат. межд. форума. - М., 2004. - С. 39-40.
5. Ермолов, A.C. Хирургия желчнокаменной болезни: от пройденного к настоящему /A.C. Ермолов, A.B. Упырев, П.А. Иванов // Хир. 2004. - № 5. - С. 4-9.
6. Кокуркин, Г.В. Рефлексотерапия в гастроэнтерологии / Г.В. Кокуркин. – 3-е изд., перераб. и доп. – Чебоксары, 2003. – 404 с.
7. Кузнецов, Н.А. Выбор тактики, сроков и метода проведения операции при остром холецистите /Н.А. Кузнецов, Л.C. Аронов, С.В. Харитонов и др. // Хирургия. 2003. - №5. - С. 35-40.
8. Рашидов, Ф.Ш. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите / Ф. Ш. Рашидов, H.H. Амонов, Ф.А. Тракулов и др. // Сб. тез. 10-го Межд. конгр. эндоскоп, хир. М-., 2006 - С. 182-183.
9. Редькин, А.Н. Выбор сроки, проведения лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите /А.Н. Редькин А.Н., В.В. Новоплинский, Ю.А. Пархисенко и др. //Сб: тр. межд. хир. конгр. - Ростов-на/Д., 2005. С. 232.
10. Силина, Е.В. Свободнорадикальные процессы у больных механической желтухой различного генеза и тяжести / Е.В. Силина, В.А .Ступин, Т.В. Гахраманов и др. //Жур. Клиническая медицина. 2011. -Т. 89; № 3. - С.57-63.
11. Kahl, S. Biliary strictures are not the cause of pain in patients with chronic pancreatitis / S. Kahl, S. Zimmermann, I. Genz et al. // Pancreas. 2004. Vol. 28, N 4. - P. 387-390.
12. Karadeniz, G. Oxidized low-density-lipoprotein accumulation is associated with liver fibrosis in experimental cholestasis /G. Karadeniz, S. Acikgoz, I.O. Tekin // Clinics. 2008. - Vol. 63. - P: 4.
13. Keus, F. Gallstone disease: SurgicaLaspects of symptomatic cholecystolithiasis and acute cholecystitis/ F. Keus, I.A. Breeders, C.J. van Laarhoven // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2006. - Vol. 20, № 6 - P. 1031-1051.