Кокуркина Р. Г., д.м.н. Кокуркин Г.В., Акимова В.П.
Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова
г. Чебоксары
Диагностика синдрома вегетативной дистонии
у подростков с хроническим гастродуоденитом
Введение. В реализации хронического гастродуоденита как соматического заболевания выступает вегетативная система. Дисфункция этих систем становится важным звеном в генезе патологии. А.М. Вейн [7] полагает, что с неврологических позиций (нейрофизиологических представлений) двучленная схема «кора – висцеральная патология» должна быть дополнена: кортикальные нарушения, лимбико-ретикулярный комплекс, нейро-вегетативная и эндокринная системы, висцеральная патология.
С точки зрения Н.А. Белоконь и М.Б. Кубергера [4] синдром вегето-сосудистой дистонии (СВД) – состояние, определяемое нарушением вегетативной регуляции сердца, сосудов, внутренних органов, желез внутренней секреции, связанное с первичными или вторичными отклонениями в структуре и функции центральной и периферической нервной системы. СВД – не самостоятельная нозологическая форма, а синдром, возникающий при многих видах патологии, поэтому при формулировке диагноза необходимоно на первое место ставить причину ВСД [2, 4, 6, 8, 9, 10, 11, 12, 13]. Ряд авторов рассматривает СВД составной частью понятия «психовегетативный синдром» [2, 4, 7, 8, 15].
На приеме у врачей различных специальностей от 30 до 70% больных составляют пациенты с СВД [2, 3, 4, 10]. Как правило, это подростки. У каждого из них имеется несколько факторов способных играть роль причинных, предрасполагающих и провоцирующих в развитии вегетативных дисфункций [4, 7, 12].
Цель исследования – на основе клинико-неврологических, нейрофизиологических и нейропсихологических исследований представить типы вегетативной дистонии у подростков с хроническим гастродуоденитом.
Материалы и методы. Проведен анализ клинико-неврологических, нейрофизиологических, нейропсихических исследований подростков в периоде обострения – 169 учащихся старших классов 15-17 лет, госпитализированных в стационар Республиканской детской клинической больницы по поводу обострения хронического гастродуоденита (IV группа здоровья). Юноши – 58,3% и девушки 41,3%. Средний возраст 16,1±1,8 года: 15 лет – 40 подростков, 16 лет – 74 и 17 лет – 55. Давность заболевания подростков варьировала от нескольких месяцев до 9 лет. Средняя продолжительность заболевания составила 5,7±2,1 лет.
Диагноз «хронический гастродуоденит» верифицирован на основании клинико-анамнестических данных и результатов эндоскопического исследования в соответствии с классификацией, принятой на IX Конгрессе педиатров России (2001) с учетом рекомендаций IX Международного Конгресса гастроэнтерологов [1, 5, 14].
Результаты и обсуждение. Проведя корреляционный анализ (по Спирмену) установили множество разнонаправленных взаимосвязей между показателями различных уровней системной деятельности организма подростков. Множество корреляционных связей между показателями клинической и вегетативной, психической и вегетативной регуляцией, вегетативной и морфологической организацией доказывает и подчеркивает неразрывность и взаимообусловленность клинических, вегетативных, морфологических, психических показателей, что позволило попытку составить системный портрет (паттерна) по вариантам СВД. Выбор последнего подхода определен сложившейся в педиатрии клинической практики широкого использования классификации СВД [4].
1. Подростки с СВД по смешанному типу (СМ) характеризуются в целом более легким течением ХГД у всех в виде, чаще эритематозного (поверхностного) гастродуоденита – 90%.
Среди клинических симптомов у них чаще выражен метеоризм, а также дискомфорт в животе (на уровне тенденций). Большинство имели нормальный аппетит, реже гиперацидность с меньшими величинами кислотности и частота хеликобактериоза (18, 9%), ультразвуковые изменения внутренних органов не выявлены.
Среди клинико-вегетативных симптомов, в частности кардиоваскулярных чаще определяются ортостатические проявления (37,8%) и сердцебиение (29,7%). Из нейровегетативных симптомов: эмоциональная лабильность (56,8%), головные боли (54,1%), бледность (78,4%), дистальный гипергидроз (62,2%).
Вегетативная регуляция у половины подростков с вегетативной неустойчивостью по смешанному типу характеризовалась исходной эйтонией, у каждого четвертого ребенка – ваготонией, у каждого пятого – симпатикотонией, при этом у большинства детей вегетативная реактивность была нормальной.
При анализе личностных особенностей у подростков по опроснику Айзенка отметили, что численные данные личностных особенностей соответствовали данным группы здоровых, большинство которых определены как центроверты (9 из 10).
Результаты исследования уровня тревожности по шкалам Спилбергера показывают, что уровни личностной и реактивной тревоги были также близкими к группе здоровых.
2. У подростков с СВД по симпатоническому типу (СТ) преобладаетнодулярный (гипертрофический) диффузный гастродуоденит (77,4%). Эрозии ДПК выявлены у 38,7%. Эндоскопически эрозивные изменения представлены гиперемией слизистой оболочки различной степени выраженности, легкой ранимостью, отечностью, утолщением складок слизистой по типу «булыжной мостовой», диаметром 0,2 – 0,3 см, округлой или овальной формы, непроникающие в подслизистый слой, под фибрином.
Основным клиническим синдромом у подростков с вегетативной дистонией по симпатико тоническому типу был болевой (80,6%) с наибольшей выраженностью. Нередко они предъявляли жалобы на рвоту. Лишь у трети детей аппетит был сниженным. Также установлены умеренные изменения кислотности, при этом наличие хеликобактериозной инфекции выявлено у 48,4% подростков. У них чаще встречалась гипокинетическая дискинезия желчного пузыря, обусловленная его слабым сокращением, при нормальном состоянии сфинктерного аппарата.
Вегетативная регуляция у подростков с вегетативной дистонией по симпатико тоническому типу характеризовалась исходной симпатикотонией и гиперсимпатической вегетативной реактивностью, в связи с чем, основные клинические жалобы сочетались нередко с симптомами, характерными для вегетативной дистонии по симпатико тоническому типу.
Среди клинико-вегетативных симптомов, в частности кардиоваскулярных наиболее частыми и выраженными были боли в области сердца (58,1%), сердцебиение (54,8%). Из нейровегетативных симптомов эмоциональная лабильность (61,3%), головные боли (64,5%), нарушение сна (51,6%), бледность (83,9%), метеозависимость (54,8%).
При анализе динамики основных показателей вариационной кардиоинтервало графии отмечено, что среднее значение показателя АМо повышался в 1,5 раза группе подростков с вегетативной дистонией по симпатико тоническому типу соответственно к данным здоровой группы. Показатель парасимпатической активности DX снижался на 2,5 раза соответственно к данным группы здоровых (р = 0,01) Показатель адекватности процессов регуляции (ПАПР) увеличивался на 1,2 раза по сравнению с группой здоровых, что свидетельствует о повышении влияния нервного контура регуляции у подростков с вегетативной дистонией по симпатико тоническому типу. Вегетативный показатель ритма (ВПР) повышен в 1,4 раза по сравнению с группой здоровых (р = 0,03). Следовательно, у подростков с вегетативной дистонией по симпатико тоническому типу влияние автономного контура регуляции снижено. Индекс вегетативного равновесия (ИВР) повышался в 1,6 раза к данным группы здоровых, что говорит о повышении влияний симпатического отдела ВНС. Индекс напряжения (ИН) повышен в 1,7 раза по сравнению с данными группы здоровых.
Психологическое исследования с помощью тестов Г. Айзенка свидетельствуют о преобладаниии экстравертированных подростков. По результатам исследования уровня тревожности по шкалам Спилбергера отмечены болле высокие показатели как личностной, так и реактивной тревожности по сравнению с группой здоровых.
3. Подростки с СВД по ваготоническому типу(ВТ) характеризуются
более неблагоприятным течением. У 54,5% подростков поверхностный (эритематозный) гастродуоденит, у 31,8% – гипертрофический (нодулярный), диффузный гастродуоденит и у 22,7% – эрозии ДПК.
У большинства подростков с вегетативной дистонией по ваготоническому типу отмечено вовлечение в патологический процесс нескольких отделов пищеварительной системы. Увеличение размеров поджелудочной железы выявлено у 34,5%. Структурные изменения печени у 16,7%, увеличение размеров печени у 31,8%; деформация желчного пузыря с признаками холецистита у 63,65%; спленомегалии у 27,35 % подростков. Дисфункция билиарного тракта у них преобладала по типу гиперкинетической дискинезии желчного пузыря, чаще встречался спазм сфинктера Одди.
Среди клинических симптомов у большинства из них наиболее частыми и выраженными были изжога (77,3%), рвота (63,6%), тошнота (54,5%), понижение аппетита (50,0%). Болевой синдром отмечен лишь у трети детей. Более чем у половины из них выявлено значительное повышение кислотообразования и у большинства из них (86, 4%) выявлено инфицирование хеликобактериозом пилорического отдела.
Вегетативная регуляция у подростков с вегетативной дистонией по ваготоническому типу характеризовалась ваготонией и асимпатической вегетативной реактивностью, в связи, с чем основные клинические жалобы сочетались с вегетативной дистонией по ваготоническому типу.
Среди клинико-вегетативных симптомов, в частности кардиоваскулярных наиболее частыми и выраженными были боли в области сердца (72,7%), ортостатические проявления (77,3%), артериальные дискинезии (63,6%). Из нейровегетативных симптомов эмоциональная лабильность (72,7%), слабость (68,2%), головные боли (77,2%), головокружение (63,6%), нарушение сна (63,6%), бледность (90,9%), метеозависимость (77,3%), потливость (68,2%), дистальный гипергидроз (81,8%).
При анализе динамики основных показателей вариационной кардиоинтервало графии отмечено снижение АМо в 1,5 раза по сравнению со здоровыми, что связано со снижением симпатической активности. Показатель парасимпатической активности DХ существенно увеличивался на 1,6 раза, что показывает о повышении влияния автономного контура регуляции. Показатель адекватности процессов регуляции (ПАПР) уменьшился на 1,5 раза, что свидетельствует о снижении влияния нервного контура регуляции и возрастании гуморального контура.
Вегетативный показатель ритма (ВПР) снижен в два раза по сравнению со здоровыми. Следовательно, вегетативный баланс смещен в сторону преобладания паратимпатической активности. Индекс вегетативного равновесия (ИВР) снижался в 2,3 раза, что говорит о снижении влияний симпатического отдела ВНС. Индекс напряжения (ИН) снижен существенно – в 2,5 раза.
Следовательно, у подростков с вегетативной дистонией по ваготоническому типу выявлено увеличение всех показателей вариабельности сердечного ритма и мощности спектра, что подтверждает преобладание у них парасимпатических влияний (Р < 0,001).
Психологическое исследование у подростков с вегетативной дистонией по ваготоническому типу с помощью тестов Г. Айзенка свидетельствует преобладание интервертированных, замкнутых лиц с выраженным уровнем нейротизма и возбудимости. Индивидуальные показатели чаще локализованы в верхнем левом квадранте («меланхолики» схемы Айзенка). Для них характерны угрюмость, тревожность, ригидность мышления, своеобразный «трезвый» образ мыслей, пессимизм, замкнутость, необщительность.
По результатам исследования уровня тревожности по шкалам Спилбергера у подростков с вегетативной дистонией по ваготоническому типу зарегистрирована прямая, высокая зависимость уровней нейротизма, личностной и реактивной тревожности от степени выраженности парасимпатических проявлений исходного вегетативного тонуса.
Выводы.
1. В основе патогенеза вегетативных расстройств у подростков с ХГД с разными типами вегетативной дисфункции лежит перенапряжение адаптационно-компенсаторных механизмов организма, которые у подростков с вегетативной дистонией по ваготоническому типу проходят с избытком – ваготонических, а у подростков с вегетативной дистонией по симпатико тоническому типу – симпатикотонических, а у подростков с вегетативной неустойчивостью по смешанному типу как ваго- так и симпатикотонических влияний.
2. Характер нарушений здоровья, особенности течения заболеваний напрямую зависят от варианта вегетативного реагирования и первым доказательным моментом этого являются четкие различия проявлений вегетативной дистонии у подростков разными типами вегетативной дисфункции. Именно они определяют различия структуры и характера течения ХГД у подростков.
Список литературы:
1. Авдеева, Т.Г. Детская гастроэнтерология: руководство / Т.Г. Авдеева, Ю.В. Рябухин, Л.П. Парменова и др. – М.: Гэотар-Медиа, 2009. – 192 с.
2. Аникин, В.В. Нейроциркуляторная дистония у подростков / В.В. Аникин, А.А. Курочкин, С.М. Кушнир. – Тверь: Губернская медицина, 2000. – 184 с.
3. Баранов, А.А. Медицинское обеспечение детей подросткового возраста / А.А. Баранов, А.Г. Ильин, Е.В. Антонова // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2010. – № 4. – С . 28–32.
4. Белоконь, Н.А. Болезни сердца и сосудов у детей: руковод ство для врачей: в 2 т. / Н.А. Белоконь, М.Б. Кубер гер. – М.: Медицина, 1987. – Т. 1. – С. 94–99.
5. Блинова, А.С. Гастроэнтерологические заболевания у детей /А.С. Блинова, А.А. Звягин, А.В. Почивалов. – М.: Феникс, 2008. – 92 с.
6. Богданова, М.А. Реакция вегетативной нервной системы как критерий эффективности реабилитации подростков с хроническим гастродуоденитом / М.А. Богданова, А.Н. Узунова, Е.А. Пилипенко, Т.Г. Аносова, Е.И. Саблина // Новые технологии в здравоохранении: сб. науч. тр. – Челябинск: Челябинский дом печати, 2008. – Вып. VII. – С. 189–191.
7. Вегетативные расстройства: клиника, диагностика, лечение / под ред. А.М. Вейна. – М.: МИА, 2003. – 752 с.
8. Вегетативная дисфункция у детей и подростков / И.Л. Алимова и др.; под ред. Л.В. Козловой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 96 с.
9. Детская вегетология / под ред. Р.Р. Шиляева, Е.В. Неудахина. – М.: МЕДПРАКТИКА-М, 2008. – 408 с.
10. Кокуркин, Г.В. Диагностика психовегетативных нарушений у подростков с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта /Г.В. Кокуркин, В.П. Акимова //Казанский медицинский журнал.–2012.- №3. – С. 473 – 478.
11. Кокуркин, Г.В. Рефлексотерапия в гастроэнтерологии / Г.В. Кокуркин. – 3-е изд., перераб. и доп. – Чебоксары, 2003. – 404 с.
12. Кушнир, С.М. Вегетативная дисфункция и вегетативная дистония / С.М. Кушнир, Л.К. Антонова. – Тверь, 2007 – 215 с.
13. Панкова, Т.Б. Динамика состояния ВНС у школьников старшего возраста по данным КИГ / Т.Б. Панкова, Т.А. Бородулина // Российский педиатрический журнал. – 2002. – № 3. – С. 16–21.
14. Педиатрия: национальное руководство. Краткое издание / под ред. А.А. Баранова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 768 с.
15. Соматоневрология: руководство для врачей / под. ред. А.А. Скоромца. – СПб.: СпецЛит, 2009. – 655 с.