Кокуркина Р. Г., д.м.н. Кокуркин Г.В., Акимова В.П.
Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова
г. Чебоксары
Клиническая характеристика показателей здоровья учащихся старших классов в период манифестации
острых проявлений хронического гастродуоденита
Введение. Гастродуоденит – многофакторное и гетерогенное заболевание, обусловленное нарушением основных регулирующих систем организма (нервной, эндокринной и иммунной), дисбалансом между местными факторами «агрессии» и «защиты», нарушением регенерации и повреждением слизистой оболочки [6, 10, 11, 12, 13, 14].
Хронический гастродуоденит (ХГД) чаще развиваются у подростков, имеющих наследственную предрасположенность к заболеванию, со сниженными из-за перенесенных ранее соматических и инфекционных болезней компенсаторно приспособительными возможностями организма [3, 7, 8, 5]. Нервнопсихические перегрузки вызывают нарушения механизмов межсистемных отношений в организме детей и учащение развития или рецидивирования ХГД [1,2, 3, 4, 5, 9].
Цель исследования - на основе клинико-анамнестических данных и результатов эндоскопического исследования изучить показатели здоровья учащихся старших классов в период манифестации острых проявлений хронического гастродуоденита.
Материалы и методы. Проведен анализ клинико-анамнестических данных и результатов эгндоскопического исследования подростков в периоде обострения – 169 учащихся старших классов 15-17 лет, госпитализированных в стационар Республиканской детской клинической больницы по поводу обострения хронического гастродуоденита (IV группа здоровья). Юноши – 58,3% и девушки 41,3%. Средний возраст 16,1±1,8 года: 15 лет – 40 подростков, 16 лет – 74 и 17 лет – 55. Давность заболевания подростков варьировала от нескольких месяцев до 9 лет. Средняя продолжительность заболевания составила 5,7±2,1 лет.
Диагноз «хронический гастродуоденит» верифицируется на основании клинико-анамнестических данных и результатов эндоскопического и биопсийного исследования в соответствии с классификацией, принятой на IX Конгрессе педиатров России (2001) с учетом рекомендаций IX Международного Конгресса гастроэнтерологов [1, 3, 8, 11].
Результаты и обсуждение. Содержательный анализ в аспекте данного раздела выполнен по результатам обследования 169 подростков с ХГД, поступивших на лечение в гастроэнтерологическое отделение, а затем прошедшие курс восстановительного лечения на этапе ранней реабилитации: юноши – 58,3% и девушки 41,3%. Численность обследований по разным тестам не одинакова, что связано с неполным заполнением по ряду вопросов анкет.
Исследование проведено по данным ф. 112у и 026у 1-я манифестация ХГД на момент исследования установлена у каждого 6-го подростка – 16,7%. Давность заболевания подростков варьировала от нескольких месяцев до 9-ти лет. У половины из них дебют ХГД установлен во время обучения во 2–4 классах ООУ – 45,8%, у трети (37,5%) давность установления диагноза от 1 до 5 лет (5–9 классы). Средняя продолжительность данного заболевания от срока установления диагноза составила 5,7±2,1 лет.
Число госпитализаций в связи с обострением заболевания и продолжительность ремиссии установить у всех объективно не представилось возможным в виду отсутствия соответствующей документации. Тем не менее, получили следующие данные (112 подростков): максимальный срок ремиссии не превышал 2 лет; число госпитализаций на каждый календарный год от 0 до 2-х; среднее число госпитализаций – 0,7 на каждый календарный год; все подростки выписаны с улучшением состояния по данному заболеванию; появление диспепсических симптомов у 17% подростков отметили в течение первых 3-х месяцев после последней госпитализации, 69% в период 3–6-ти месяцев и 14% – спустя этот срок.
Самооценки подростками в обеих группах своего здоровья не высоки хорошая только 41,3% в группе ГК и 31,1% (р = 0,03) в группе ХГД. Считают, что оно ухудшилось за время обучения в 10-11 классах 41,1% и 69,1% из них соответственно (p = 0,01).
Приоритетными причинами ухудшения самочувствия являются: увеличение учебной нагрузки по объему домашних заданий 52,4% учащихся ГК и 74,3% ХГД (p = 0,007); нерациональный режим дня – 38,3% и 58,0%, соответственно (р = 0,01); нерегулярное питание – 23,8% и 64,1%, соответственно (р =0,01); подготовка к поступлению в ВУЗ, занятия с репетиторами и на подготовительных курсах – 49,0% и 69,8% (p = 0,01); прочие – 15,6% и 31,2% (р = 0,01).
Из приведенных данных следует, что подростки с ХГД были более дезадаптированы, чем учащиеся ГК и поэтому испытывают больший дискомфорт в условиях возросшей учебной нагрузки
Сокращение продолжительности сна у большинства – «неизбежный» ответ на новые условия обучения и возросшие нагрузки, приводит в конечном итоге к резкому снижению адаптационного потенциала и к срыву адаптации. Хронически не высыпаются до 80%, поэтому испытывают потребность в дневном сне до 2/3 старшеклассников группы ХГД, но реализовать ее регулярно может только четверть из них. Только половина подростков засыпает сразу, четверть долго не может уснуть сразу.
Вредные привычки у учащихся с ХГД: курение – постоянно курит 14% против 24,5% в ГК (p = 0,03) без различий по признаку пола, не курят 56,0% и 34%, соответственно (р = 0,02); не употребляли алкоголь треть подростков из группы ХГД и 19,9% ГК (р = 0,03). Половина 40,0% школьников обеих групп употребляют алкоголь эпизодически. Гендерные различия также не установлены.
Обращаемость подростков к гастроэнтерологу по поводу заболевания разная, так при ухудшении состояния – 34% случаев, при утяжелении – 52%, не обращаются – 14%. Главная причина не обращения к гастроэнтерологу случае обострения – это нежелание пропускать занятия в школе (36%), нет времени попасть на прием (41%), самолечение (21,3%). Выполнение рекомендаций – в полном объеме (34%), частично (59%), – не соблюдают (7%)
Начало обострения (или заболевания) подростки с ХГД связывали с нарушением режима питания (71,5%), «неудобным» расписанием занятий в школе (57,0%), со стрессовыми ситуациями (73,7%). На частые ссоры с родителями, конфликты с учителями, друзьями указали 45,3±5,1% подростков с ХГД и 17,9±3,2% в группе сравнения (р = 0,01). «Плохие, напряженные» взаимоотношения между родителями в семье отметили 29,8±3,7% и 18,1±2,5% подростков (р = 0,03), неполную семью – 41,7±4,5% и 21,9±2,4% (р = 0,005), соответственно.
Соответственно в клинической картине обострения (или дебюта) выделили 3 синдрома.
Характеристика болевого синдрома у подростков с ХГД
Его проявления выявлены у всех подростков – 100%: жалобы на боли в животе – 95%; положительный симптом Менделя – 82,5%; болезненность при глубокой пальпации – 90,8%.
Сочетание одновременно жалоб и выявления болезненности при проведении обследования установили у 89% подростков. У 5% жалобы гастралгического характера не указывались, но при физикальном исследовании было обнаружено болевой синдром у 85,8% подростков.
Характеристика диспепсического синдрома у подростков с ХГД
У подростков с ХГД при изучении характера жалоб отметили, что на первый план выступал болевой синдром. Диспептический дискомфорт определен у всех, но встречаемость его отдельных проявлений ниже: тошнота – у 74,2%, периодическая рвота – у 53,3%, изжога – у 68,3%, отрыжка – у 50,0%, понижение аппетита – у 76,7%, метеоризм у 30%, запоры у 33%. Минимальное число жалоб – 2 (18%), типичное – 3, максимальное – все из 7 разбираемых (3%). Обложенность языка – самый частый симптом, определен в той или иной степени выраженности у подавляющего числа пациентов (97%).
Данные эндоскопического исследования
В результате эндоскопического исследования гастроэзофагальный рефлюкс без эзофагита диагностирован у 24,2%, а с эзофагитом у 9,2%; дуоденогастральный рефлюкс выявлен у 27,5% подростков. Эритематозный гастродуоденит выявлен у 50,8% пациентов, нодулярный – у 26,7%, эрозивный – у 22,5%. Результаты исследования показали, что повышенная кислотность продукции желудка выявлена у 73% подростков; неизмененная – 15%; пониженная – 12%.
С помощью эндоскопической рН-метрии установлена у подростков с ХГД наличие и степень обсемененности. Нp определяли в мазках-отпечатках, полученных при эндоскопии из биоптатов СО антрального отдела желудка. Степень обсемененности считалась слабой при количестве Hp до 20, что встречалась у 40% подростков с ХГД, средней до 50, высокой – более 50 микробных тел в поле зрения – 45% и 15%, соответственно.
Данные сонографического исследования
Современные ультразвуковые сканеры позволяют врачу безошибочно дифференцировать эхоструктуру тканей, различать мелкие образования и анатомические детали, визуализировать трансформации под неизмененным слизистым слоем желудочной стенки [1]. Достоинством ультразвукового метода исследования желудка, в отличие от эндоскопического и рентгенологического методов, является возможность оценки глубины изменений по слоям желудочной стенки: умеренное утолщение стенки желудка (90%) – 5,3±0,3 мм против 3,9±0,2 мм у здоровых (р = 0,000); умеренное утолщение слизистой ДПК (78,3%) – 1,7±0,4 мм 0,8±0,2 мм, соответственно (р = 0,000).
У большинства подростков отмечены: нечеткость дифференцировки эхослоев стенки желудка и ДПК – 61,7%; симптом слияния складок слизистой желудка – 28,3%; нарушение целостности контура слизистой желудка – 8,3%; наличие избыточного количества жидкостного содержимого в полости желудка у 75,0%; дуоденогастральный рефлюкс у 38,3%; умеренное усиление кровотока определено при качественном цветовом допплеровском картировании у 87% подростков.
У большинства пациентов выявлена дисфункция билиарного тракта. Гипокинетическая дискинезия желчного пузыря выявлена у половины (50%), гиперкинетическая у 37%. Деформация желчного пузыря с признаками холецистита у 18,9%.
Структурные изменения поджелудочной железы в виде неоднородности эхоструктуры, увеличение размеров железы из-за воспалительного отека – 15,5% подростков с ХГД.
Увеличение размеров печени от нормативных определен у 28% подростков, структурные изменения у 6,7%. Спленомегалия – 7,8%.
Сопутствующая патология, требующая санационных мероприятий: синдром вегетативной дисфункции – III группа здоровья – 85,7%; распространенный и нелеченый кариес – II группа здоровья – 47,5%; лор-патология в стадии обострения – IV группа здоровья – 27,6%; инфекция мочевыводящих путей – IV группа здоровья – 13,3%; патология опорно-двигательного аппарата в виде нарушения осанки – II–III группы здоровья – 80%.
Выводы: 1. В результате анализа данных обследования с ХГД в гастроэнтерологическом отделении выявили, что в 100% случаях был выраженный болевой синдром. На втором месте диспептический синдром: тошнота – у 74,2%, периодическая рвота – у 53,3%, изжога – у 68,3%, отрыжка – у 50,0%, понижение аппетита – у 76,7%, метеоризм – у 30%, запоры – у 33%.
Список литературы:
1. Авдеева, Т.Г. Детская гастроэнтерология: руководство / Т.Г. Авдеева, Ю.В. Рябухин, Л.П. Парменова и др. – М.: Гэотар-Медиа, 2009. – 192 с.
2. Аникин, В.В. Нейроциркуляторная дистония у подростков / В.В. Аникин, А.А. Курочкин, С.М. Кушнир. – Тверь: Губернская медицина, 2000. – 184 с.
3. Блинова, А.С. Гастроэнтерологические заболевания у детей /А.С. Блинова, А.А. Звягин, А.В. Почивалов. – М.: Феникс, 2008. – 92 с.
4. Вегетативные расстройства: клиника, диагностика, лечение / под ред. А.М. Вейна. – М.: МИА, 2003. – 752 с.
5. Гурова, М.М. Факторы риска, влияющие на формирование хронических гастродуоденитов у детей / М.М. Гурова, В.П. Новикова // Врач- аспирант. – 2011. – № 2.4(45). – С. 642 649.
6. Детская гастроэнтерология / под ред. А.А. Баранова, Е.В. Климанской, Г.В. Римарчук. – М., 2002. – 592 с.
7. Кокуркин, Г.В. Диагностика психовегетативных нарушений у подростков с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта /Г.В. Кокуркин, В.П. Акимова //Казанский медицинский журнал.–2012.- №3. – С. 473 – 478.
8. Кокуркин, Г.В. Интегративно-восстановительное лечение подростков с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта /Г.В. Кокуркин, В.П. Акимова //Медицинский альманах. -2011. - № 6 (19). – С. 186-189.
9. Кокуркин, Г.В. Нейровегетативные нарушения у детей с хроническим гастродуоденитом /Г.В. Кокуркин, В.П. Акимова //Вестник Чувашского университета №2.-2009.-С. 58-64.
10. Мейл, Д. Иммунология: пер. с англ. / Д. Мейл, Дж. Бростофф, Д.Б. Рот, А. Ройтт. – М: Логосфера, 2007. – 568 с.
11. Педиатрия: национальное руководство: в 2 т. – М.: ГЭОТАР- Медиа, 2009. – Т. 1. – 1024 с.
12. Руководство по школьной медицине. Клинические основы / под ред. Д.Д. Панкова, А.Г. Румянцева. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 640 с.
13. Playford, R.J. Cytokines and growth factor modulators in intestinal inflammation and repair / R.J. Playford, S. Ghosh // J. Pathol. – 2005. – Vol. 205. – № 4. – P. 417–425.
14. Scaife, E.R. The role of focused abdominal sonography for trauma
(FAST) in pediatric trauma evaluation / E.R. Scaife, M.D. Rollins, D.C. Barnhart et al. // J. Pediatr. Surg. – 2013. – Vol. 48(6). – P. 1377–1383.