Кокуркина Р. Г., д.м.н. Кокуркин Г.В., Акимова В.П.

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова

г. Чебоксары

Особенности вегетативного гомеостаза у учащихся старших классов с хроническим гастродуоденитом

Введение. Мощная система компенсаторно-приспособительных реакций обеспечивает длительное сохранение вегетативного гомеостаза, т.е. организм начинает борьбу с неблагоприятными влияниями среды задолго до того, как эта борьба начинает ощущаться, и больной обращается за помощью к врачу. Следовательно, появление жалоб у подростков с СВД свидетельствует не о начале болезни, а фазе декомпенсации, что говорит о необходимости изучать вегетативный гомеостаз у «практически здоровых» подростков [2, 3, 4, 6, 9, 14].

Важным методом, используемым в диагностике СВД является вариационная пульсометрия – кардиоинтервалография (КИГ) [1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 10, 18]. С появлением метода КИГ появилась возможность добавить к характеристике исходного вегетативного тонуса (табличный метод анкетирования по А.М. Вейну и его модификациям [2, 3]) направленность вегетативной регуляции. Она может быть определена:

1) как интегральная по результатам значений индекса напряжения (стресс-индекса) – ваготоническая, эйтоническая, симпатическая и гиперсимпатическая [2, 3, 6, 8, 11];

2) как ситуативная – по сопряженности внутривозрастных оценок базовых параметров вариационной пульсометрии (Амо, Dx) [5, 6, 10, 11, 13, 19].

Следует отметить, что каждый вариант СВД предполагает не один тип ситуативной направленности. Вместе они расширяют представления о индивидуальных характеристиках вегетативного гомеостаза подростков [5, 10, 11].

Цель исследования – на основе клинико-неврологических и нейрофизиологических исследований изучить особенности вегетативного гомеостаза у учащихся старших классов с хроническим гастродуоденитом.

Материалы и методы. Проведен анализ клинико-неврологических и нейрофизиологических исследований подростков в периоде обострения – 169 учащихся старших классов 15-17 лет, госпитализированных в стационар Республиканской детской клинической больницы по поводу обострения хронического гастродуоденита (IV группа здоровья). Юноши – 58,3% и девушки 41,3%. Средний возраст 16,1±1,8 года: 15 лет – 40 подростков, 16 лет – 74 и 17 лет – 55. Давность заболевания подростков варьировала от нескольких месяцев до 9 лет. Средняя продолжительность заболевания составила 5,7±2,1 лет.

Результаты и обсуждение. Синдром вегетативной дистонии (СВД) в период острого состояния ХГД выявлен у 85,7% подростков, проявляющийся большим числом манифестации разнообразных жалоб, которые дополнительно к диагностически значимым для ХГД укладывались в совокупность кардиоваскулярного и нейровегетативного синдромов.

Нейровегетативный синдром: головные боли (боли напряжения) – 78,3%; эмоциональная лабильность – 44,6%; нарушение сна – 30%; метеозависимость – 50%; тремор век и пальцев кистей рук – 41,7%; дистальный гипергидроз – 30%; бледность – 38,3%.

Кардиоваскулярный синдром: боли в области сердца – 36,6%; сердцебиение – 38,3%; ортостатические проявления в виде головокружений при переходе из горизонтального положения в вертикальное – 38,3%; артериальные дискинезии – 24,2%; обмороки – 7,5%.

В соответствие с классификацией [2, 3, 4] преобладающим вариантом СВД в соответствие с оценкой данных по таблицам А.М. Вейна является смешанный (СМ), за ним следуют симпатикотонический (СТ) и ваготонический (ВТ) типы [6, 9, 10, 11, 12].

Направленность вегетативной регуляции (НВРс) на основании оценки индекса напряжения (ИН)[2], полученного по результатам вариационной пульсометрии (КИГ), и характеристика СВД не сопряжены между собой (табл. 1). Это можно объяснить тем, что табличными средствами определяется паттерн, т.е. базовый уровень, сложившегося стереотипа вегетативного гомеостаза индивида. Методом КИГ исследуется нейродинамическая характеристика актуальной направленности вегетативного регулирования на момент обследования.

Сложилась практика оценки исходного вегетативного тонуса по значениям индекса напряжения [2]. Согласно ей почти у половины подростков НВР характеризуется уравновешенным вариантом (эйтония - ЭН), у каждого третьего парасимпатической (ПСН), у 12% симпатической (СН), а у 8% – гиперсимпатической (ГСН, табл. 1).

Таблица 1. Сопряженность показателя суммарной направленности вегетативного регулирования (НВРс) с вариантом синдрома вегетативной дисфункции

НВРс	Вариант ВСД			Все
	ВТ	СТ	СМ
ПСН	5	11	26	42
	31,25%	35,48%	33,77%	33,60%
ЭН	7	13	37	58
	43,75%	41,94%	48,05%	46,40%
СТН	3	3	9	15
	18,75%	9,68%	11,69%	12,00%
ГСН	1	4	5	10
	6,25%	12,90%	6,49%	8,00%
Все	16	31	77	124
	12,80%	24,80%	61,60%	100,00%
Статистика	^χ2 = 2,2; сс = 6; р = 0,698

Среднее значение индекса напряжения (М±σ ) у подростков с острыми проявлениями ХГД = 61,3±61,35. Коэффициент вариации равен 100%, что является следствием высокой его вариативности и несоответствия закону нормального распределения. Поэтому рассмотрели значения ИН дифференцированно по вариантам СВД и НВРс (табл. 2):

Таблица 2. Дифференциация ИН по вариантам СВД

СВД (ИН – М±σ), р = 0,68:	НВРс (ИН – М±σ), р = 0,000:
1) ВТ = 62,5±56,1; 3) СТ = 67,3±66,6; 4) СМ = 59,0±61,1.	1) ПСН = 17,0±7,52; 2) ЭН = 49,8±14,7; 3) СН = 121,1±19,2; 4) ГСН = 224,0±66,3.

Обращает внимание существенность различий в средних показателях ИН и многократное снижение значений стандартного отклонения (σ) по градациям направленности вегетативного регулирования, чем по типу СВД (паттерну исходного вегетативного тонуса).

Из представленных данных следует заключение о снижении информативности показателя ИН, если рассматривать его по вариантам СВД, что связано с усреднением его значений, находящихся в широком диапазоне разброса в зависимости от варианта НВРс.

Сам индекс напряжения (или стресс-индекс) по данным вариационной пульсометрии является производным от вычисления трех показателей КИГ = Амо/2Мо±DX (Баевский Р. М., 1979 [1]), характеризующих состояние активности нейрогенного канала автономного контура и гуморального канала вегетативной регуляции. Особенность их взаимоотношения – одному значению каждого из них соответствует целый диапазон значений другого.

Результаты имеющихся исследований обосновали возможность дифференцированной оценки вариантов взаимодействия альтернативных (симпатического – АМо и парасимпатического – DX) отделов автономной нервной системы детей (избыточное, недостаточное и нормальное) и их совместного влияния на величину ИН. Использовали оценочные таблицы в центильном представлении по каждому исходному параметру КИГ, единые для подростков 15–17 лет (табл. 5.2) [5, 15, 16, 18].

На основании принятого статистического подхода выделили 3 диапазона: принимаемый за возрастную норму (3–6 ци, т.е. 10–90 процентили), включающий 80% от распределения соответствующих вариант; низких для данной возрастной группы значений (1–2 ци, ниже 10 процентиля) – 10% от распределения соответствующих вариант; высоких для данной возрастной группы значений (7–8 ци, выше 90 процентиля) – 10% от распределения соответствующих вариант.

Исходя из современной трактовки и оценки значений [5, 6, 10, 17] АМо и DX интерпретировали указанные диапазоны следующим образом (табл. 2):

- АМо – значения выше 90 процентиля (7–8 ци) расцениваются как повышенная активация симпатического отдела ВНС (код = 3, СТ↑) и наоборот (код = 1, СТ↓);

- DX – аналогичные значения расцениваются как повышенная активация парасимпатического отдела ВНС (код = 3, ПСТ↑) и так же наоборот (код = 1, ПСТ↓).

Соответственно, оценка в диапазоне 3–6 ци получает код = 2, СТ= или ПСТ=.

Теоретически возможны 9 индивидуальных актуальных вариантов направленности вегетативного регулирования (НВРд) по сочетанию оценок СТ/ПСТ баланса (табл. 2). В нашем случае получили 8 из 9 возможных сочетаний. Только у половины подростков с обострением ХГД обсуждаемые параметры по отдельности соответствуют возрастной норме, а сбалансированность по обоим показателям только у каждого пятого (табл. 3).

Таблица 3. Сопряженность показателей вариационной пульсометрии у подростков с ХГД.

АМо	Вариационный размах (DX)
	1.↓ПСН	2. ПСН=	3. ↑ПСН	Все
1.↓ СН	-	1,1%	7,1%	6 – 3,6%
2. СН=	10,0%	43,8%	67,1%	87 – 51,4%
3. ↑ СН	90,0%	55,1%	25,8%	79 – 45,0%
Все	10	89	70	169
	5,9%	52,7%	41,4%	100,0%

Специалисты в области клинической неврологии (вегетологии) выделили варианты взаимодействия альтернативных (симпатического и парасимпатического) отделов автономной нервной системы детей (избыточное – ↑, недостаточное – ↓ и нормальное – =) [10, 11]. Квалификацию указанных вариантов провели в соответствии предложенному алгоритму:

- оптимум вегетативной адаптации – содружественность СТ-ПСТ баланса при типичных для сверстников значениях Амо и DХ.

- вегетативная дисфункция: СТ↑/ПСТ↑ – стадия компенсации, содружественная избыточность активации СТ-ПСТ; СТ↓/ПСТ↓ – стадия относительной компенсации, содружественная «слабость, т.е. депрессия» активности СТ и ПСТ.

- вегетативная дистония: СТ↑/ПСТ↓ – стадия симпатической ирритации, СТ↓/ПСТ↑ – стадия парасимпатической ирритации.

- пограничные, или переходные, состояния между оптимумом и СТ/ПСТ ирритацией.

Подросткам с ХГД характерны существенные отклонения в структуре распределения вариант направленности вегетативного регулирования как от эталона, так и в зависимости от клинической характеристики периода заболевания; ремиссии – III группа здоровья и обострения – IV гр. здоровья):

1. Доля подростков с ХГД в ремиссии с оптимумом вегетативной адаптации в 1,5 раза ниже, чем в эталонной группе (т.е. без признаков манифестных проявлений СВД), а при обострении – почти в 3,5 раза.

2. Представительство подростков с депрессией СТ-компоненты в обеих группах единично.

3. В период обострения в 2,5 раза чаще устанавливается преобладание ПСТ-компоненты, чем при ремиссии; преобладание СТ-компоненты в 1,5 раза.

4. Состоянию ремиссии свойственна тенденция оптимизации вегетативной адаптации.

Очевидно, что подростки в периоде ремиссии ХГД с показателями дифференцированной НВРд вне оптимума вегетативной адаптации составляют группу риска с прогнозом на его обострение. Поэтому проведение дальнейших исследований в данном аспекте, возможно, подтвердит высказанное предположение.

Тип СВД статистически значимо (р = 0,25) не связан с структурой дифференцированных вариантов направленности вегетативного регулирования (НВР) у подростков с ХГД в период обострения. Каждый клинический вариант СВД дифференцируется на индивидуальные подварианты НВРд. Подобный результат установлен и у пациентов в состоянии ремиссии. То есть, для каждого типа СВД (ИВТ по результатам оценки с использованием таблиц А.М. Вейна) индивидуально возможен один из многих вариантов НВР. Естественно, что варианты дифференцированной НВРд статистически значимо (р = 0,000) сопряжены с суммарной НВР, определенной по градациям ИН.

Выводы: 1. Клинически целесообразно проведения КИГ-исследования всем пациентам ХГД с одновременным определением показателей ИВТ и НВРс и НВРд.

2. Структура вариантов вегетативной адаптации по НВРд индивидуально многообразна у пациентов с ХГД, характеризуется принципиальным отличием в сравнении со здоровыми и существенными различиями в зависимости от периода заболевания.

3. Вегетативная реактивность (ВР) статистически значимо не связана с типом СВД, но сопряжена с НВРс (табл. 3), что и должно быть в соответствие с законом исходного уровня [15, 16]. Нормотонический тип ВР определен менее, чем у половины пациентов (табл. 4), избыточный – более чем у 1/3 и недостаточный у 18,5%. Однако, представленная структура вариантов ВР отличается явно дезадаптивным характером своего распределения – у подростков с показателями ИН в диапазоне эйтонии (ЭН) доля АСТ и ГСТ представлена раза чаще, чем у здоровых без признаков СВД.

Таблица 4. Распределение подростков с ХГД в период обострения по типам вегетативной реактивности (ВР) в зависимости от направленности вегетативного регулирования (ИВТ), %

НВРс	Вегетативная реактивность – ВР			Все
	1-АСТ	2-НТ	3-ГСТ
1 – ПСН	3,2%	13,5%	37,5%	20,7%
2 – ЭН	61,3%	66,2%	53,1%	60,4%
3 – СН	22,6%	13,5%	7,8%	13,0%
4 – ГСН	12,9%	6,8%	1,6%	5,9%
Все	31	74	64	169
	18,3%	43,8%	37,9%	100,0%
Статистика		Все: χ2 =18,9, сс = 6, р =0,04

4. Подобна ситуация в отношении типов вегетативного обеспечения деятельности (ВОД) – они не сопряжены ни с СВД, ни НВР. Избыточное и недостаточное ВОД встречены примерно одинаково – 38% и 36%, соответственно, нормальное – 32%. У здоровых подростков последний тип преобладающий – 50–65% [2, 3, 4].

Список литературы:

1. Баевский, Р.М. Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и возможности клинического применения / Р.М. Баевский, Г.Г. Иванов // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2001. – № 3. – С. 108–127.

2. Белоконь, Н.А. Болезни сердца и сосудов у детей: руковод ство для врачей: в 2 т. / Н.А. Белоконь, М.Б. Кубергер. – М.: Медицина, 1987. – Т. 1. – С. 94–99.

3. Вегетативные расстройства: клиника, диагностика, лечение / под ред. А.М. Вейна. – М.: МИА, 2003. – 752 с.

4. Вегетативная дисфункция у детей и подростков / И.Л. Алимова и др.; под ред. Л.В. Козловой. – М.: ГЭОТАР - Медиа, 2008. – 96 с.

5. Калюжный, Е.А. Оценочные таблицы показателей КИГ детей и подростков / Е.А. Калюжный, С.В. Михайлова, Ю.Г. Кузмичев и др. // Вестник Чувашского государственного педагогического университета имени И.Я. Яковлева. – 2011. – № 4(72). – С. 22–25.

6. Кокуркин, Г.В. Диагностика психовегетативных нарушений у подростков с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта /Г.В. Кокуркин, В.П. Акимова //Казанский медицинский журнал.–2012.- №3. – С. 473 – 478.

7. Кокуркин, Г.В. Комплексное лечение подростков с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта / Г.В. Кокуркин, В.П. Акимова //Клиническая неврология. – 2011. - № 2. – С. 30-33.

8. Кокуркин, Г.В. Интегративно-восстановительное лечение подростков с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта /Г.В. Кокуркин, В.П. Акимова //Медицинский альманах. -2011. - № 6 (19). – С. 186-189.

9. Кокуркин, Г.В. Нейровегетативные нарушения у детей с хроническим гастродуоденитом /Г.В. Кокуркин, В.П. Акимова //Вестник Чувашского университета №2.-2009.-С. 58-64.

10. Кушнир, С.М. Вегетативная дисфункция и вегетативная дистония / С.М. Кушнир, Л.К. Антонова. – Тверь, 2007 – 215 с.

11. Макарова, И.И. Состояние вегетативной регуляции сердечного ритма у здоровых детей школьного возраста / И.И. Макарова, С.М. Кушнир, И.В. Стручкова, Е.В. Усова // Вестник Тверского государственного университета. Сер. Биология и экология. – 2012. – Вып. 27, № 23. – С. 21–27.

12. Неудахин Е.В. К вопросу о вегетативных расстройствах у детей // Педиатрия. – 2003. – № 2. – С. 101–103.

13. Панкова, Т.Б. Динамика состояния ВНС у школьников старшего возраста по данным КИГ / Т.Б. Панкова, Т.А. Бородулина // Российский педиатрический журнал. – 2002. – № 3. – С. 16–21.

14. Педиатрия: национальное руководство: в 2 т. – М.: ГЭОТАР- Медиа, 2009. – Т. 1. – 1024 с.

15. Физиология развития ребенка: руководство по возрастной физиологии / под ред. М.М. Безруких, Д.А. Фарбер. – М.: Изд-во Моск. пед. ин-та; Воронеж: МОДЕК, 2010. – 768 с.

16. Физиология роста и развития детей и подростков (теоретические и клинические вопросы): практическое руководство / под ред. А.А. Баранова, Л.А. Щеплягиной. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 432 с.

17. Функциональные резервы организма детей и подростков. Методы оценки: учеб. пособие / Н.Г. Чекалова и др. – Н. Новгород: Изд-во НижГМА, 2010. – 164 с.

18. Шлык, Л.В. Кардиоинтервалография и её клиническое значение. – Тверь: Фактор, 2002. – 232 с.

19. Staizel, J. Heart rate variability: a noninvasive electrocardiographic method to measure the autonomic nervous system / J. Staizel // Swiss Med Wkly. – 2004. – Vol. 134. – P. 514–522.