Наконечний О. А., к. м. н. Васильєва С. О.

Вінницький державний педагогічний університет ім. М. Коцюбинського

Історія поняття «метаболічний синдром», еволюція уявлень, сучасні критерії визначення

Метаболічний синдром (МС) являє собою комплекс взаємопов'язаних факторів ризику розвитку серцево-судинних захворювань (ССЗ) і цукрового діабету (ЦД). Ці чинники включають дисглікемію, підвищений артеріальний тиск (АТ), підвищений рівень тригліцеридів, низький рівень холестерину, ліпопротеїнів високої щільності (ЛПВЩ) а також ожиріння (особливо вісцеральне). Чітко показано, що ці фактори ризику, об'єднані в МС, широко поширені по всьому світу внаслідок збільшення чисельності людей з ожирінням і неправильним способом життя. Таким чином, МС є комплексною медичною та соціальною проблемою.

Починаючи з 20-х років XX століття було відомо, що ожиріння може супроводжуватися артеріальною гіпертонією, зміною ліпідного складу крові, порушенням толерантності до глюкози і цукровим діабетом II типу.

Однак, першим, хто в 1988 році об'єднав ці стани в єдиний причино-пов'язаний "Синдром Х", був G. Reaven. Проаналізувавши дані численних досліджень, він дійшов висновку, що в основі гіперінсулінемії, порушення толерантності до глюкози, зміни ліпідного складу крові і гіпертонії може лежати зниження чутливості тканин до інсуліну.

У 1989 р. M. Kaplan приділив особливу увагу ожирінню у ділянці живота. Згідно з ним, у четвірку "смертельного квартету" входять: ожиріння, цукровий діабет II типу, артеріальна гіпертонія та гіпертригліцеридемія. Саме це поєднання значно збільшує показники смертності від серцево-судинних захворювань.

У 1992 р. S. M. Haffner пропонує термін "синдром інсулінорезистентності", який найкращим чином характеризує патогенез даного стану.

У 1993 р. L. M. Resnick вводить поняття "генералізованої серцево-судинної метаболічної хвороби", яка проявляється артеріальною гіпертонією, інсуліннезалежним цукровим діабетом, ожирінням, атеросклерозом і гіпертрофією лівого шлуночка.

Починаючи з середини 90-х р. ХХ ст. набуває поширення термін "метаболічний синдром", запропонований М. Henefeld і W.Leonhardt у 1980 р., ще до опублікування G. M. Reaven його концепції.

Перші формальні критерії МС запропоновано в 1998 р. консультативною групою Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ) по визначенню, класифікації та діагностиці ЦД (Alberti K.G., Zimmet P.Z., 1998). У цьому визначенні інсулінорезистентність підкреслена як основний фактор ризику. Доказ наявності цього симптому є необхідним для встановлення діагнозу МС. Діагноз МС за критеріями ВООЗ (1998) базувався на кількох маркерах інсулінорезистентності та 2 додаткових факторах ризику, включаючи ожиріння, артеріальну гіпертензію, високий рівень тригліцеридів, знижений рівень холестерину ЛПВЩ або мікроальбумінурію.

У 2001 р. були запропоновані критерії АТР III (National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III, 2002). Критерії АТР III не вимагали доказу наявності інсулінорезистентності. Більше того, не було 1 фактору який вимагався неодмінно, потрібна була наявність будь-яких 3 з 5 факторів: абдомінальне ожиріння (яке б чітко корелювало з інсулінорезистентністю), підвищений рівень тригліцеридів, знижений рівень холестерину ЛПВЩ, підвищений АТ і підвищена концентрація глюкози в крові натще (або ЦД 2-го типу).

У 2005 р. IDF і АНА спільно з Національним інститутом серця, легенів і крові (National Heart, Lung and Blood Institute - АНА/NHLBI) прийняли нові критерії для клінічної діагностики МС (Alberti K. G. et al., 2005; Grundy S. M. et al., 2005). Дані критерії відрізняються рекомендаціями щодо окружності талії. IDF визнала вимоги ВООЗ (1998) щодо інсулінорезистентності, але зробила абдомінальне ожиріння одним з 5 необхідних факторів, з особливим акцентом на вимірюванні талії як простого методу скринінгу.

Важливу роль у розвитку та прогресуванні інсулінорезистентності та пов’язаних з нею метаболічних розладів відіграє жирова тканина абдомінальної області.

Застосування комп’ютерної (КТ) та магнітно-резонансної томографії (МРТ) дозволили вивчити топографію жирової тканини в абдомінальній області і розділити її на вісцеральну і підшкірну. Вдалося підтвердити і взаємозв’язок між вісцеральною жировою тканиною, інсулінорезистентністю та порушеннями метаболізму. Дослідження показали, що значне збільшення маси вісцеральної жирової тканини (відповідне площі 130 см²), як правило, поєднується з метаболічними порушеннями. Однак висока вартість КТ та МРТ досліджень обмежує їх використання в клінічній практиці. Встановлена чітка кореляція між ступенем розвитку вісцеральної жирової тканини і величиною об’єму талії (ОТ). Вісцеральній жировій тканині площею 130 см² як у чоловіків, так і у жінок у віці до 40 років, відповідає окружність талії 100 см, у віці 40-60 років - 90 см. Вісцеральна жирова тканина, на відміну від жирової тканини іншої локалізації, багатше інервована, має ширшу мережу капілярів і безпосередньо сполучається з портальної системою. Вісцеральні адипоцити мають високу щільність b-адренорецепторів, кортикостероїдних і андрогенних рецепторів і відносно низьку - α₂-адренорецепторів та рецепторів до інсуліну. Ці особливості визначають високу чутливість вісцеральної жирової тканини до ліполітичної дії катехоламінів і низьку - до антиліполітичної дії інсуліну.

AHA/NHLBI дещо модифікували АТР III критерії, але не висунули показник наявності абдомінального ожиріння в якості необхідного фактора ризику. Більше того, відсутнє узгоджене визначення абдомінального ожиріння між IDF і AHA/NHLBI. IDF рекомендувала поріг окружності талії як ознаки абдомінального ожиріння для жителів Європи > 94 см для чоловіків і > 80 см для жінок; AHA/NHLBI запропонували > 102 см і > 88 см відповідно. Останні показники відповідають визначенню абдомінального ожиріння «Керівництва по ожирінню Національних інститутів здоров'я» (National Institutes of Health - NIH) США, що дорівнює ІМТ приблизно 30 кг/м² поверхні тіла у чоловіків. Показники IDF ближче до ІМТ близько 25 кг/м² у чоловіків (табл. 1).

Таблиця 1.

Критерії МС згідно положень IDF та АНА/NHLBI (2005 з модифікацією 2009)

Фактор ризику	Визначальний рівень
Збільшення окружності талії	Значення визначається специфічно для країни чи популяції
Підвищення рівня тригліцеридів	> 150 мг / дл (1,7 ммоль / л)
Знижений рівень холестерину ЛПВЩ	<40 мг/дл (1,0 ммоль/л) у чоловіків та <50 мг/дл (1,3 ммоль/л) у жінок
Підвищений артеріальний тиск	>130 мм рт. ст. систолічний та/або >85 мм рт. ст. діастолічний
Підвищення рівня глюкози натще	> 110 мг / дл

В даний час дискусія між IDF і AHA/NHLBI з питання відмінностей у визначенні МС триває. Сторони сходяться в тому, що абдомінальне ожиріння не повинно бути визначальним у встановленні діагнозу, а лише одним з 5 критеріїв. При цьому наявність 3 з 5 факторів є достатньою для діагностики МС.

Таким чином у табл. 3 представлені найбільш загальноприйняті критерії виявлення діагнозу МС, запропоновані IDF і AHA/NHLBI (2009). Це визначення припускає, що ризик, пов'язаний із збільшенням окружності талії, буде визначатися окремо для кожної популяції.

МС може бути генетично детермінований, його розвитку сприяють надмірне за кількістю харчування, гіподинамія, деякі захворювання або прийом препаратів антагоністів інсуліну. Генетична природа цього стану підтверджується результатами клінічних досліджень на одно яйцевих близнюках та високою толерантністю до МС в певних етнічних групах, наприклад у мешканців Індії.

Майбутні дослідження визначать, чи є МС наслідком загального генетичного дефекту з різними фенотиповими проявами або це комбінація дефектів декількох генів.

Безсумнівно, що вчення про МС еволюціонує. Розвивається не тільки точка зору на взаємовідношення значення окружності талії, метаболічного ризику і серцево-судинних подій, а й погляди на етіологію та патогенез МС.

Література

1. Берштейн Л.М., Коваленко И.Г. /Метаболически здоровые» лица с ожирением и метаболические признаки ожирения у лиц с нормальной массой тела //Проблемы эндокринологии. – 2010. - № 3. - С 47-51.

2. Зимин Ю.В. Происхождение, диагностическая концепция и клиническое значение синдрома инсулинорезистентности или метаболического синдрома Х. //Кардиология.- 1998. - № 6. - С. 71-81.

3. Мамедов М.Н., Перова Н.В., Метельская В.А. и др. Компоненты метаболического синдрома у больных с артериальной гипертензией. //Кардиология. -2007.- № 12. - С. 37-41.

4. Оганов Р.Г., Перова Н.В., Мамедов В.А., Метельская В.А. Сочетание компонентов метаболического синдрома у лиц с артериальной гипертонией и их связь с дислипидемией // Терапевтический архив. - 2002, № 12. - С. 19-24.

5. Перова Н.В., Метельская В. А. Оганов Р.Г. Метаболический синдром: патогенетические взаимосвязи и направления коррекции // Кардиология. - 2001, № 3, С. 44-49.